聽神經(jīng)鞘瘤診斷相關(guān)因素分析

　　作者：孫建新　　　作者單位：221006 江蘇徐州，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院神經(jīng)外科

　　【摘要】目的闡述聽神經(jīng)鞘瘤的診斷方法，減少誤診，為手術(shù)提供良好的準(zhǔn)備。方法 對手術(shù)后病理證實(shí)的36例聽神經(jīng)鞘瘤進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 36例腫瘤中有不同的臨床表現(xiàn)及CT、MR特征。結(jié)論 根據(jù)臨床癥狀、體檢及CT、MR檢查，早期定性診斷，能提高診斷的準(zhǔn)確率，在術(shù)前做到心中有數(shù)，提高手術(shù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高生活質(zhì)量。
　　【關(guān)鍵詞】 聽神經(jīng)鞘瘤; 病理; CT; MR; 診斷

　　[Abstract] ob[x]jective To discuss the nerve sheath tumors diagnostic method, reducing misdiagnosis, providing good preparation for surgery.Methods 36 cases of auditory nerve sheath tumors confirmed by postoperative pathologic were retrospectively analyzed.Results 36 cases of tumor has different clinical manifestations and CT, MRI characteristics.Conclusion ba[x]sed on clinical symptoms, physical exam, and CT, MRI inspection, early qualitative diagnosis, can improve the accuracy in preoperative diagnosis, accomplish fairly well, improve the quality and reduce the complications and reduce mortality, improve the quality of life.

　　[Key words] acoustic nerve sheath tumors;pathological;CT;MRI;diagnosis

　　為了提高聽神經(jīng)鞘瘤的診斷準(zhǔn)確率，減少誤診，筆者回顧性分析了36例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的聽神經(jīng)鞘瘤的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組均為手術(shù)后病理證實(shí)的在2001-2008年中有完整資料的病例共36例，其中男30例，女6例;年齡29～67歲，平均43歲。單側(cè)35例，雙側(cè)1例。有耳蝸及前庭癥狀如頭昏、耳鳴、聽力下降等33例，小腦共濟(jì)失調(diào)、動(dòng)作不協(xié)調(diào)28例，面神經(jīng)功能障礙、面部抽搐面癱者8例。
　　1.2 診斷方法

　　根據(jù)患者就診時(shí)的臨床癥狀和體征，進(jìn)行相應(yīng)的檢查，如X線、腦干聽覺誘發(fā)電位、CT、MR檢查，CT為層厚4mm，間隔4mm，MR為層厚4～10mm，同時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，采用自旋回波成像技術(shù)，T1：TR=500ms，TE=40ms或30ms;T2：TR=2500ms，TE=30、60、90ms等;質(zhì)子成像：TR=1000ms，TE=40ms。均做橫斷面T1、T2加權(quán)成像和冠狀面質(zhì)子加權(quán)成像，并且采用GD-DTPA增強(qiáng)后橫斷面T1加權(quán)成像。
　　2 結(jié)果

　　36例中腦干誘發(fā)電位異常者21例，腫瘤大直徑57mm，小直徑12mm，1～3cm者15例，大于3cm的21例，左側(cè)24例，右側(cè)11例，雙側(cè)1例。圓形24例，橢圓形11例，啞鈴形1例，平掃時(shí)T1：33例為稍低低信號(hào)，3例為等信號(hào);T2：均為高信號(hào)。7例有囊變，囊變部分T1為混雜信號(hào)，T2為不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)后瘤體實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，邊界顯示清晰。有13例瘤周輕度水腫，T1低T2加權(quán)高信號(hào)，31例腫瘤明顯壓迫腦干使之移位。
　　3 討論

　　聽神經(jīng)鞘瘤起源于聽神經(jīng)鞘，為顱內(nèi)常見的腫瘤之一，多發(fā)生于聽神經(jīng)的前庭段，而少發(fā)生于聽神經(jīng)的耳蝸部，因患者就診時(shí)多有聽力下降，腫瘤較小時(shí)癥狀不明顯，而較大時(shí)則對神經(jīng)損傷較大，手術(shù)效果不理想，因此，能早期診斷早期治療對改善預(yù)后有非常大的影響。
　　3.1 根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行診斷
　　聽神經(jīng)鞘瘤多引起橋小腦角綜合征，但典型癥狀較為少見，本組36例患者，33例有不同程度的聽覺障礙，嚴(yán)重者聽力完全喪失。初期多為耳鳴、頭昏、眩暈，其中27例在耳鼻喉科就診治療，效果欠佳，查頭顱CT發(fā)現(xiàn)異常，轉(zhuǎn)至腦外科，腫瘤大于3cm者均有不同程度的小腦共濟(jì)失調(diào)，動(dòng)作不協(xié)調(diào)，如不能自由的使用筷子等。8例患者出現(xiàn)面神經(jīng)受損癥狀，因此，當(dāng)患者有：(1)聽力下降，藥物治療后無復(fù)聰現(xiàn)象，且進(jìn)行性加重;(2)小腦共濟(jì)運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)無法解釋;(3)面神經(jīng)受損癥狀藥物治療不能緩解。其中之一應(yīng)該盡早檢查以早期發(fā)現(xiàn)橋腦小腦角腫瘤，以早期發(fā)現(xiàn)，如有其中之(2)或(3)時(shí)更應(yīng)該引起重視，以免延誤治療。
　　3.2 腦干誘發(fā)電位的診斷
　　本組36例患者手術(shù)前均進(jìn)行腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，27例V波延遲，9例消失。但此種檢查缺乏特異性，只能作為一個(gè)檢查指標(biāo)，或進(jìn)行手術(shù)前后對比及隨訪之用。
　　3.3 CT診斷

　　CT平掃時(shí)腫瘤呈等密度、等低密度或低密度，邊界不清晰，少數(shù)病例周圍有水腫，約半數(shù)患者患側(cè)環(huán)池增寬，而患側(cè)橋前池因?yàn)槟[瘤占據(jù)而不顯[1]，根據(jù)腫瘤中心所在部位、密度、瘤周改變和骨質(zhì)破壞等情況同時(shí)綜合臨床分析，CT對典型的橋腦小腦角腫瘤有很高的定位定性診斷能力，但對于病灶大而CT征象不典型的病例，容易出現(xiàn)定位錯(cuò)誤，由于受后顱窩偽影的干擾，CT不易發(fā)現(xiàn)直徑15mm以下的小腫瘤，對內(nèi)聽道的觀察與頭顱位置是否對稱及掃描層厚等因素密切相關(guān)[2]。筆者沒有在CT發(fā)現(xiàn)一個(gè)直徑小于10mm的腫瘤，CT骨窗位可以見到內(nèi)聽道呈錐形或漏斗形擴(kuò)大，本例中有20例出現(xiàn)這種情況。CT增強(qiáng)表現(xiàn)：本組36例病人CT發(fā)現(xiàn)異常后均行MR平掃和增強(qiáng)掃描，未進(jìn)行CT增強(qiáng)，所以缺乏此類資料，但有了MR的補(bǔ)充對聽神經(jīng)瘤的診斷并未產(chǎn)生影響，因此，CT對于聽神經(jīng)鞘瘤因顱底偽影而有一定的局限性，根據(jù)骨窗片能觀察內(nèi)聽道附近骨質(zhì)的破壞情況，這是MR所欠缺的，CT可以彌補(bǔ)MR的不足。
　　3.4 MR彌散

　　成像對聽神經(jīng)鞘瘤的診斷有著明顯的優(yōu)勢，可以根據(jù)各個(gè)部分的擴(kuò)散行為和ADC(表面擴(kuò)散系數(shù))等各種參數(shù)值，對腫瘤的大小范圍和性質(zhì)做出更精確地判斷[3]，此36例均通過橫斷面、冠狀面以及矢狀面成像，使腫瘤的大小，周圍結(jié)構(gòu)改變等一目了然，再加上GD-DTPA注射使其邊界更加清晰，特別對于較小的腫瘤的強(qiáng)化更易于發(fā)現(xiàn)，避免了漏診。聽神經(jīng)從腦干發(fā)出后經(jīng)橋腦小腦角池進(jìn)入內(nèi)聽道，內(nèi)聽道內(nèi)面神經(jīng)的粗細(xì)約3mm，而腫瘤對起源于內(nèi)聽道外及橋小腦角生長，其中有33例腫瘤沿內(nèi)聽道口為中心生長，患側(cè)的第7、8神經(jīng)束增粗，與腫瘤本體不易區(qū)分，增強(qiáng)后可見其相連，具有一定的特征性，并且腫瘤T1加權(quán)呈低信號(hào)，或混合信號(hào)，T2為高或高混合信號(hào)，注射GD-DTPA后腫瘤均有不同程度的強(qiáng)化，與正常側(cè)比較，患側(cè)內(nèi)聽到前后徑擴(kuò)大，中立周圍或有水腫，水腫者或輕或重，這一點(diǎn)不具有特征性。較大腫瘤在冠狀位上可見腦干及小腦受壓，腦干移位明顯，有1例有腦積水情況。另外MR對觀察腫瘤的實(shí)質(zhì)部分和囊變部位非常清晰，囊性部分表現(xiàn)為長T1長T2信號(hào)，而實(shí)質(zhì)部分則T1為中等信號(hào)，T2為高信號(hào)，特別是注射GD-DTPA后實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，而囊性部分則僅見囊壁強(qiáng)化。所有病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。對于小于10mm微小聽神經(jīng)瘤的診斷還沒有相應(yīng)的病例，微小聽神經(jīng)瘤的定性診斷并不困難，關(guān)鍵是能否發(fā)現(xiàn)和檢出病灶?？傊?，隨著科學(xué)的發(fā)展，很多影像科的同行在聽神經(jīng)瘤的診斷方面取得了巨大的成就，但對于微小聽神經(jīng)瘤的診斷還有很長的路要走。能早期發(fā)現(xiàn)早期診斷，及時(shí)治療，在手術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，制定良好的手術(shù)方案，手術(shù)中能保留面聽神經(jīng)，提高生活質(zhì)量有著十分重要的作用。本文所述的一些知識(shí)只是筆者的一些體會(huì)，僅供各位同行參考。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1 Yasargil MG，Ammon K，Deimling A，et al.Neurocytoma:histopathological variants and therapeutic approaches.J Neurosurg,1992,76:32-37.

　　2 陳星榮，沈天真，黃祥龍，等.橋小腦角區(qū)聽神經(jīng)瘤的CT診斷(附204例分析).中華放射學(xué)雜志，1989，23(2)：76.

　　3 祁吉.醫(yī)學(xué)影像的進(jìn)展對臨床醫(yī)學(xué)的影響.中國CT、MR雜志，2003，1 創(chuàng)刊號(hào)：1-5.