MRI平掃、增強及MRCP在肝門膽管癌中的診斷價值

作者：張密堂    作者單位：青島大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院磁共振室，山東 青島 266042

【摘要】  目的 探討MRI平掃、增強及磁共振胰膽管成像(MRCP)在肝門部膽管癌診斷中的價值。方法 收集經(jīng)手術(shù)病理證實的肝門部膽管癌病例13例，回顧分析其影像學表現(xiàn)，MRI檢查采用T2加權(quán)(T2WI)和T1加權(quán)(T1WI)序列平掃、3DT1加權(quán)加脂肪抑制(T1WIFS)動態(tài)增強掃描，所有病例均做MRCP。結(jié)果 13例肝門部膽管癌均可見肝門包塊，肝內(nèi)膽管擴張，動態(tài)增強掃描顯示12例包塊呈逐漸強化。1例動脈期顯示強化。MRCP定位診斷率。按Bismuth分型，Ⅱ型6例，Ⅲa型2例，Ⅲb型3例，Ⅳ型2例。病理證實高分化腺癌7例，中分化腺癌4例，低分化腺癌2例。結(jié)論 MRI平掃及動態(tài)增強掃描并與MRCP結(jié)合對肝門部膽管癌有較高的診斷價值。

【關鍵詞】  膽管腫瘤 磁共振成像 胰膽管造影術(shù) 磁共振

　　THE DIAGNOSTIC VALUE OF MRI PLAIN AND ENHANCEMENT IMAGE AND MRCP IN HILAR CHOLANGIOCARCINOMA

　　ZHANG MITANG, LIU ZHEN, GE TING, et al

　　Department of MR, The Second Affliated Hospital of Qingdao Univesity Medical College, Qingdao 266042, Chinna

　?。跘BSTRACT］ ob[x]jective To assess the diagnostic value of MRI and MRCP in hilar cholangiocarcinoma. Methods The data of MRI, 3D DCE and MRCP in 13 cases of hilar cholangiocarcinoma proved surgically and pathologically were analysed retrospectively. Results MRI findings of hilar cholangiocarcnoma demonstrated highgrade intrahepatic ductal dilatation and hilar mass. Twelve cases with hilar mass showed progressive enhancement on 3D dynamic contrast enhancement images. One case showed enhancement in arterial phase. The accuracy of MRCP in locating the obstruction was . According to Bismuth categories: type Ⅱ, six cases, type Ⅲa,  two cases, type Ⅲb, three cases, type Ⅳ, two cases. The pathology showed seven cases of high differentiated adenocarcinoma, four cases of media differentiated adenocarcinoma, and two cases of low differentiated adenocarcinoma.Conclusion MRI and 3DCE, combined with MRCP, are valuable in the diagnosis of hilar cholangiocarcinoma.

    ［KEY WORDS］ Bile duct neoplasms; Magnetic resonance imaging; Cholangiopancreatography, magnetic resonance

    肝門部膽管癌是指位于膽囊管開口以上的包括肝總管、左右肝管匯合部和左右肝管的黏膜上皮癌，又稱為Klatskin瘤。肝門部膽管癌約占膽管癌的58%～75%，因其特殊的解剖位置及早期侵犯周圍血管神經(jīng)淋巴組織及鄰近肝組織的特性，故手術(shù)難度大，預后差，因而在術(shù)前進行準確的診斷顯得非常重要。本文對13例經(jīng)手術(shù)和病理證實為肝門部膽管癌病人的MRI平掃、增強掃描及磁共振胰膽管成像（MRCP）結(jié)果進行回顧性分析，以探討MRI平掃、增強及MRCP在肝門部膽管癌中的診斷價值。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料

    收集經(jīng)手術(shù)和病理證實的肝門部膽管癌病人13例，男9例，女4例，年齡50～86歲，平均58.4歲。臨床表現(xiàn)為進行性黃染，逐漸加重，上腹部疼痛，食欲不振,乏力和體質(zhì)量下降。其中1例曾行膽總管結(jié)石清除術(shù)。所有病例均有B超和CT診斷結(jié)果相印證。

　　1.2  方法

    使用SIEMENS Symphony P 1.5 T超導型磁共振掃描儀，MRI平掃行冠狀位和橫軸位掃描：T2WI TR 1 100 ms/TE 122 ms，T1WI TR 139 ms/TE 4.76 ms，層厚5 mm，間距1.25 mm，T2WI、T1WI分別加壓脂處理。增強采用3DT1WIfs序列動態(tài)薄層掃描：層厚2.5 mm，間距0.5 mm，TR/TE/filp angle=4.4 ms /1.6 ms/15°。MRCP掃描:TR/TE/filp angle=1 800 ms/653 ms/70°。MRCP圖像經(jīng)3DMIP重建后保存。

　　2  結(jié) 果

    肝門部膽管癌MRI主要表現(xiàn)為包塊呈不規(guī)則形，邊界欠清楚，平掃T1WI上為低信號或等信號，T2WI為稍高信號。動態(tài)增強掃描，動脈期12例無明顯強化，1例均勻強化；門脈期均有輕度強化；延遲期呈逐漸強化（見圖1～6）。 8例肝門包塊浸潤包繞肝門靜脈，侵犯鄰近肝實質(zhì)。1例伴有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并發(fā)膽總管結(jié)石及腹水。3例不同程度肝葉萎縮。

    13例MRCP均顯示膽管不同程度擴張， 表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管呈軟藤狀或柱狀阻塞性擴張，梗阻部位形態(tài)呈截狀8例，乳頭狀2例，鼠尾狀3例，根據(jù)BismuthCorlette分型：腫瘤自肝總管侵犯左右肝管分叉部6例(Ⅱ型)，侵犯右肝管2例 （Ⅲa型），左肝管3例(Ⅲb型)，腫瘤同時侵犯肝總管和左右肝管2例(Ⅳ型)。病理結(jié)果示高分化腺癌7例，中分化腺癌4例，低分化腺癌2例。

　　3  討 論

　　3.1  肝門膽管癌的臨床特征

    肝門膽管癌由于位置特殊，在膽管未被腫瘤完全阻塞前常無特殊臨床表現(xiàn)，病人可出現(xiàn)上腹不適，脹痛，食欲不振，惡心，嘔吐，乏力及體質(zhì)量減小等非特異癥狀，部分病人可反復出現(xiàn)膽管感染，大多數(shù)病人以梗阻性黃疸而就診，多并發(fā)全身皮膚瘙癢，上腹脹痛，陶土色大便及膽管感染的表現(xiàn)。臨床上常以病人黃疸開始的時間作為疾病的開始。但出現(xiàn)黃疸并不是疾病的早期，不少病人黃疸持續(xù)時間可能很短，但手術(shù)探查時卻發(fā)現(xiàn)腫瘤已屬晚期，難以做到切除。這種情況多是腫瘤起源于左肝管或右肝管，雖然阻塞一側(cè)肝管，但不引起黃疸，臨床上缺乏突出的癥狀，而難以引起病人足夠的重視。直至腫瘤侵及阻塞膽管的分叉部及對側(cè)開口時，才引起黃疸，或浸潤肝門部軟組織，壓迫肝總管引起黃疸，此時已屬晚期。肝門部膽管癌并發(fā)結(jié)石并非少見。肝門部膽管癌若發(fā)生在膽管系結(jié)石的基礎上，膽管癌的獨特臨床癥狀更易被忽略[1]。對肝內(nèi)膽管結(jié)石病史超過3年，多次膽管手術(shù)史，頻繁膽管炎性發(fā)作， 持續(xù)難以控制的腹痛，以及短期內(nèi)消瘦的病人應警惕并發(fā)膽管癌的可能[2]。本組1例膽管癌病人有膽總管結(jié)石手術(shù)史。

　　3.2  肝門膽管癌的MRI表現(xiàn)

    肝門膽管癌MRI平掃主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管不同程度擴張，肝門處可見到不規(guī)則軟組織包塊，膽管壁不規(guī)則增厚致管腔狹窄、中斷。本組13例均顯示肝門包塊。LOW等[3]認為,對于無明顯肝門包塊而肝門膽管管壁厚度超過5 mm,應高度懷疑膽管癌的可能性。動態(tài)增強掃描動脈期到延遲期包塊多呈逐漸強化，有此征象者高度支持膽管癌的診斷，究其原因可能與腫瘤缺乏血供富含纖維成分有關[4]。有文獻報道，極少部分肝門膽管癌呈邊緣強化或因富含血管而表現(xiàn)為動脈期明顯均勻強化[5]，本組僅1例表現(xiàn)為動脈期強化。延遲期掃描有利于顯示病變性質(zhì)的特征[6]。延遲期包塊的強化對肝門膽管癌的檢測有一定的特異性，特別是肝細胞肝癌的肝門轉(zhuǎn)移或膽管浸潤，該類包塊在動脈早期強化，在門脈期造影劑迅速退出，延遲期亦不強化，通過延遲期的觀測可對兩者明確區(qū)分，是兩者鑒別診斷的重要依據(jù)之一。另外，肝門膽管癌還應注意與結(jié)石、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、硬化性膽管炎、膽囊癌侵及肝總管相鑒別。肝葉萎縮亦是膽管癌的征象，本組3例顯示肝左葉不同程度萎縮。動態(tài)增強掃描在評價肝門膽管癌的門脈血管侵犯方面可與血管造影相媲美[5]，經(jīng)多平面重組（MPR）和大密度投影（MIP）進行后處理重建，可以發(fā)現(xiàn)門靜脈受侵犯的情況，本組8例門靜脈受侵，表現(xiàn)為管壁浸潤、縮窄。本研究表明，MRI 3D動態(tài)增強可以清楚顯示腫瘤范圍、肝內(nèi)膽管擴張程度及與周圍器官、肝門血管的關系，薄層掃描還有利于對小病灶的檢出，對肝門膽管癌的診斷具有很大的價值。

    MRCP安全無創(chuàng)、不需要造影劑，能獲得類似ERCP和PTC檢查一樣完整、直觀的胰膽管成像，能準確顯示腫瘤部位、大小、侵及范圍及梗阻上下兩端膽管情況。有作者認為MRCP對肝門膽管癌定位準確率為96.2%[6]，本組病例MRCP定位準確率為。單憑MRCP難以對肝門膽管癌作出定性診斷，如果配合平掃及動態(tài)增強掃描，可觀察周圍組織結(jié)構(gòu)的病理情況,是綜合診斷的理想方法[7，8]。

    綜上所述， 肝門膽管癌的MRI診斷必須密切結(jié)合臨床病史資料，在平掃和MRCP的基礎上，對病變部位加以3D動態(tài)薄層增強掃描對明確診斷有很大幫助。

【參考文獻】
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