影響外傷性小腦出血預后的因素分析

   　作者：聶柳1,李勝斌2,夏鷹1,金虎1　　作者單位：1.?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南 ?？凇?70208;2.遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源　136200

　　【摘要】目的：分析影響外傷性小腦出血患者預后的因素。方法：回顧分析我院2001年1月～2010年12月收治的17例外傷性小腦出血患者的臨床資料、影像資料、治療方法及預后。結果：10例患者預后不佳。預后較好組較預后不良組入院GCS評分明顯高(P<0.05)，血腫體積明顯小(P<0.05)。兩組在血腫位置、腦干周圍腦池形態(tài)、第四腦室形態(tài)、是否并發(fā)蛛網膜下腔出血方面也有顯著差異(P均<0.05)。結論：影響預后的因素包括：GCS評分、腦干周圍腦池的形態(tài)、第四腦室形態(tài)、是否合并蛛網膜下腔出血、血腫體積與血腫位置。

　　【關鍵詞】 頭外傷;小腦出血;預后

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To analyze factors affecting prognosis of traumatic cerebellar haematoma. Methods：Data of 17 cases of traumatic cerebellar haematoma that admitted to our hospital during January 2001 to December 2010 were retrospectively analyzed. Results：Ten patients had poor outcomes， who showed significant higher Glasgow Coma Scale (GCS) and smaller haematoma size at admission than those had favorable outcomes (P both<0.05). They also showed significant differences in location of haematoma， morphological characters of the brainstem cisterns and the fourth ventricle， as well as the presence of associated subarachnoid haemorrhage (SAH) (P all<0.05).Conclusions：For patients with traumatic cerebellar haematoma， factors affecting outcomes were GCS score， size and location of haematoma， morphological characters of the brainstem cisterns and the fourth ventricle， as well as the presence of associated subarachnoid haemorrhage.

　　[KEY WORDS] Head injury;Traumatic cerebellar haematoma;prognosis

　　外傷性小腦出血(traumatic cerebellar haematomas，TCH)臨床少見，有關TCH發(fā)生機制及預后影響因素方面的報道不多。本文回顧分析我院2001年1月～2010年12月收治的17例TCH患者臨床資料，總結其發(fā)生機制及預后影響因素。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　回顧性分析2001年1月～2010年12月我院收治的17例TCH患者(占同期收治顱腦損傷患者的4%)的臨床資料、影像資料、治療方法及預后。入院患者均做GCS評分，出院患者均做GOS評分，并按GOS評分分成預后良好組(能夠生活自理)和預后不良組(生活不能自理、植物生存或死亡)。除2例患者受傷時間不詳外，其他患者均于傷后3 h內行頭部CT掃描，常規(guī)于傷后6 h后復查，期間如有病情變化，隨時復查頭部CT。

　　我院對患者的血腫尺寸、體積、位置、腦干周圍腦池形態(tài)(分為正常、受壓、消失3級)、第四腦室形態(tài)(分為正常、受壓、消失3級)以及是否合并其他顱腦損傷進行統計。17例患者，男性9例，女性8例，年齡16～84歲，平均56.8歲;車禍傷10例，跌傷7例;伴顱骨骨折13例;著力點在枕部11例、額部2例、顳部3例、額部及枕部1例;入院平均GCS評分11分;沖擊傷4例，對沖傷2例，剪切傷11例;A型血腫6例，B型血腫11例，血腫量2.2～18.6 mL;多發(fā)小腦血腫2例，伴有其他顱腦損傷15例(幕上腦挫裂傷6例、硬膜下血腫9例、硬膜外血腫3例、蛛網膜下腔出血12例、腦室出血2例、彌散性軸索損傷3例)。基底池正常9例，不正常8例;第四腦室正常10例，不正常7例。B型血腫較A型血腫體積更大，B型血腫與A型血腫腦干周圍腦池及第四腦室形態(tài)有明顯差異(P均<0.05)。

　　1.2　統計學處理

　　采用t檢驗、秩和檢驗進行統計學分析，P<0.05為比較差異具有統計學意義。

　　2　結果

　　保守治療12例，手術治療5例。5例手術患者，2例行幕上去骨瓣減壓術，3例行后顱窩減壓術。17例患者，恢復良好5例，中等殘疾2例，嚴重殘疾1例，植物生存2例，死亡7例，預后不良率達59%。

　　預后較好組較預后不良組入院GCS評分明顯高(P<0.05)，血腫體積明顯小(P<0.05)。兩組在血腫位置、腦干周圍腦池形態(tài)、第四腦室形態(tài)、是否病房蛛網膜下腔出血方面比較差異具有統計學意義(P均<0.05)。其他因素無顯著差異。

　　3　討論

　　由于顱后窩容積小，小腦在顱腔內移動的幅度相對較小，加之小腦幕有一定彈性及顱后窩顱骨面較平滑，故小腦挫傷出血發(fā)生血腫較幕上腦內血腫少見，不足顱腦損傷的1%[1]，因此，有關TCH患者預后影響因素及其作用機制方面的報道亦不多。

　　本文回顧分析我院2001年1月～2010年12月收治的17例TCH患者臨床資料，總結其預后的發(fā)生機制及相關影響因素。小腦的白質中心有4對重要核團：齒狀核、栓狀核、球狀核和頂核，它們位于小腦蚓部兩旁小腦內1/3處，位置深在[2]。因小腦內1/3及蚓部血腫可損害小腦重要核團及并可直接擠壓腦干，我們將小腦血腫分為2型：A型位于小腦外2/3，B型位于小腦內1/3或小腦蚓部。B型血腫預后差(P<0.05)。

　　TCH的形成機制目前尚不十分清楚，可能的機制有3種：(1)直接傷：即著力點位于枕部，是常見的受傷機制[1]，所形成的血腫一般為A型;(2)對沖傷：即著力點不在枕部，而是發(fā)生在沖擊傷的對側，臨床少見，所形成的血腫一般為A型;(3)剪切傷：由受傷瞬間頭部的加速、減速、旋轉等引起，所形成血腫一般為B型。剪切傷發(fā)生的幾率尚未見到文獻報道，但在本組病例中，直接傷僅為23.5%，對沖傷為11.8%，剪切傷為64.7%，這意味著剪切傷并非少見，因其常形成B型血腫，故預后差。17例患者中，小腦遲發(fā)血腫及進展血腫各發(fā)生1例，這說明復查頭部CT很必要，直到患者血腫穩(wěn)定為止[3]。

　　除了血腫位置的影響外，血腫體積越大，預后也越不佳[4](P<0.05)。對于自發(fā)性小腦出血患者，血腫直徑大于3～4 cm、體積大于15 mL，以及腦干受壓或發(fā)生梗阻性腦積水者，具有明確手術指征[5]。但TCH尚無明確手術標準，我們應用自發(fā)性腦出血的標準判斷TCH有無手術指征。本組患者中，手術治療5例，另外3例具有手術指征，但家屬未同意手術而采取保守治療。因后顱窩容量較小，我院在小腦血腫清除后，常規(guī)行后顱窩減壓術[6]，但術后有3例患者預后不佳，原因是此3例均合并其他顱腦損傷，并為B型血腫。

　　GCS評分代表顱腦損傷的程度，我院預后良好組較預后不良組GCS評分明顯高(P<0.05)。腦干周圍腦池形態(tài)、第四腦室形態(tài)、是否病房蛛網膜下腔出血對TCH患者預后也有影響。環(huán)池消失是并發(fā)腦干損傷和預后不良的重要標志;第四腦室消失可發(fā)生急性梗阻性腦積水，進一步發(fā)展成腦疝，也是預后不良的重要標志;蛛網膜下腔出血可致血管痙攣而發(fā)生腦干缺血及梗塞，導致預后不良。

　　文獻報道TCH預后不良率為20%～，平均60%[1]，而我院預后不良率為59%，與文獻報道一致。綜上所述，影響預后的因素包括：GCS評分、腦干周圍腦池的形態(tài)、第四腦室形態(tài)、是否合并蛛網膜下腔出血、血腫體積、血腫位置。

　　【參考文獻】

　　1　d′Avella D，Servadei F，Scerrati M，et al. Traumatic intracerebellar hemorrhage： clinicoradiological analysis of 81 Patients[J]. Neurosurgery,2002,50：16-25.

　　2　Deoni SC，Catani M. Visualization of the deep cerebellar nuclei using quantitative T1 and ρ magnetic resonance imaging at 3 Tesla[J]. Neuroimage,2007,37：1260-1266.

　　3　Takeuchi S， Takasato Y， Masaoka H， Otani N. Contrecoup epidural hematoma： case report and review of the literature[J]. Neurol India,2010,58：152-154.

　　4　MRC CRASH Trial Collaborators. Predicting outcome after traumatic brain injury： practical prognostic models ba[x]sed on large cohort of international Patients[J]. BMJ,2008,336：425-429.

　　5　Broderick J， Connolly S， Feldmann E， et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults： 2007 update： a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council， High Blood Pressure Research Council， and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group[J]. Stroke,2007,38：2001-2023.

　　6　Aghi M， Ogilvy CS， Carter B. Surgical management of intracerebral hemorrhage. In： Roberts DW， Schmidek HH， editors. Schmidek and sweet's operative neurosurgical techniques indications， methods， and results[M]. 5th edition. PhiladelPhia： Saunders/Elsevier,2005：1061-