外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷并側(cè)裂靜脈損傷29例臨床分析

　   作者：余國棟,袁先厚　　作者單位：武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430071

　　【關(guān)鍵詞】 腦挫裂傷

　　外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷并側(cè)裂靜脈損傷臨床并不少見，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多。我院2004年3月至2008年6月共收治29例此類患者，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組男19例，女10例，年齡18～65歲，平均31歲。受傷原因：車禍傷19例，高處墜落傷7例，鈍物擊傷3例。受傷方式：加速傷3例，減速傷18例，復(fù)合性損傷8例。傷后入院時(shí)間1～6h，平均1.5h。著力部位：枕部21例，額顳部8例。傷后原發(fā)昏迷16例，繼發(fā)性昏迷9例，嗜睡4例。GCS評(píng)分3～5分11例，6～8分14例，9～12分4例。術(shù)前雙瞳孔散大、光反射消失7例，單側(cè)瞳孔散大、光反射消失13例，患側(cè)瞳孔稍大于對(duì)側(cè)7例，雙側(cè)等大2例。其中合并呼吸、循環(huán)異常2例。

　　1.2 影像學(xué)檢查

　　全部病例均行CT檢查。22例患者CT檢查均表現(xiàn)為一側(cè)外側(cè)裂區(qū)點(diǎn)片狀挫裂傷灶，周圍腦組織腫脹，腦室受壓，中線移位。伴額顳部腦挫裂傷9例，其中2例表現(xiàn)為多發(fā)腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫形成。伴薄層硬膜下血腫13例，伴硬膜外血腫3例，伴顱骨骨折7例。本組另7例患者術(shù)前CT檢查未發(fā)現(xiàn)外側(cè)裂區(qū)挫裂傷灶，僅表現(xiàn)為薄層硬膜下血腫、腦腫脹、中線移位。經(jīng)術(shù)中探查證實(shí)有側(cè)裂區(qū)腦挫傷及靜脈損傷。

　　1.3 治療方法

　　全部病例均在傷后6h內(nèi)手術(shù)。采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，骨瓣開顱，咬除顳骨鱗部及蝶骨嵴，充分顯露中顱窩底。剪開硬膜清除血腫及挫傷壞死的腦組織。本組病例均行去骨瓣減壓，擴(kuò)大硬膜腔減張縫合。其中3例因術(shù)中腦膨出行內(nèi)減壓術(shù)。術(shù)后除大劑量脫水、激素、止血等常規(guī)治療外，早期應(yīng)用血管活性藥物，行腰穿釋放血性腦脊液及亞低溫治療以改善腦血管痙攣，減輕腦水腫。

　　2 結(jié) 果

　　按GOS評(píng)分本組死亡5例，植物生存2例，重殘3例，中殘10例，良好9例。死亡率17.2%。

　　3 討 論

　　外側(cè)裂區(qū)腦損傷多發(fā)生于額、顳部加速傷和枕部著地的對(duì)沖傷，這是由于柔軟的腦組織在凹凸不平的顱腔內(nèi)發(fā)生擦挫和沖撞造成的。除腦挫裂傷外，常伴有側(cè)裂區(qū)血管的直接損傷。外側(cè)裂區(qū)腦組織挫傷、出血、水腫，在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生血管源性腦水腫。造成傷側(cè)半球腦腫脹，導(dǎo)致側(cè)裂血管受壓，使腦血流量減少，產(chǎn)生及加重細(xì)胞毒性腦水腫。受壓血管同時(shí)出現(xiàn)擴(kuò)張，通透性增加，血漿成分漏出增多，加重腦水腫。此時(shí)損傷局部的腦微循環(huán)血栓形成造成腦血流進(jìn)一步的減少，引起腦缺血，腦水腫與腦缺血形成惡性循環(huán)造成進(jìn)一步腦損傷。而合并有側(cè)裂靜脈損傷的患者，血管滲出、擴(kuò)張更為嚴(yán)重，加上迅速形成血腫造成的機(jī)械壓迫，更容易導(dǎo)致靜脈回流障礙，進(jìn)一步加劇上述過程。本組有3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)側(cè)裂靜脈損傷嚴(yán)重，血管擴(kuò)張淤血明顯,清除血腫減壓后仍有明顯腦膨出,其中2例患者于術(shù)后死亡，1例植物生存,據(jù)此可進(jìn)一步證實(shí)以上觀點(diǎn)。

　　因此我們認(rèn)為，對(duì)于外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷伴有側(cè)裂靜脈損傷的患者，治療的關(guān)鍵在于及時(shí)有效的解除側(cè)裂區(qū)血管受壓，改善靜脈回流。手術(shù)是首要的治療措施。即使只有輕微的腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位亦應(yīng)考慮手術(shù)治療。雙側(cè)損傷時(shí)中線結(jié)構(gòu)移位不明顯，而腦室、環(huán)池、四疊體池、外側(cè)裂池縮小或消失者可能存在側(cè)裂靜脈損傷，也應(yīng)積極手術(shù)。在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上，應(yīng)綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)體征及影像學(xué)表現(xiàn)。

　　手術(shù)方式的選擇需考慮到以下因素：能達(dá)到充分的減壓效果;能充分顯露前顱窩、中顱窩，可以在直視下清除額葉前部、額極、顳極、顳葉底面這些不易顯露部位的病灶，同時(shí)顧及了頂枕葉;能良好地顯露大腦中淺靜脈、蝶頂竇，便于對(duì)這些結(jié)構(gòu)的保護(hù)及控制出血。因此我們采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)(standard large trauma craniotomy)。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能清除約95%單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫，并達(dá)到下列手術(shù)要求：①清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫;②清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織;③控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血;④控制顱前窩、顱中窩顱底出血，修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等。術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：①咬除顳骨鱗部及蝶骨嵴，充分顯露中顱窩底，這樣不但可以良好的顯露術(shù)野，同時(shí)也有利于擴(kuò)大局部顱腔，起到減壓的作用。②術(shù)中需要注意剝離顳肌瓣時(shí)要保護(hù)好顳肌深部的回流靜脈，這樣有利于減輕術(shù)后顳肌水腫向顱內(nèi)壓迫增高顱內(nèi)壓。③合并有大片蛛網(wǎng)膜下腔出血者術(shù)中應(yīng)撕破蛛網(wǎng)膜后反復(fù)沖洗，以減輕腦血管痙攣，同時(shí)可以減少腦積水的發(fā)生。④清除血腫及失活的挫裂傷腦組織、控制出血的同時(shí)，需注意保護(hù)已損傷的側(cè)裂靜脈，出血處不能盲目電凝，可用明膠海綿壓迫止血，保證靜脈回流通暢。縫合硬膜前在外側(cè)裂周圍鋪以明膠海綿，防止術(shù)后腦腫脹造成的切割損害。⑤不論術(shù)前有無腦疝、術(shù)中減壓效果如何，均常規(guī)去骨瓣減壓，以避免外側(cè)裂血管被腫脹的腦組織再次擠壓。⑥對(duì)于術(shù)后仍有腦膨出的病例，可行內(nèi)減壓術(shù)，擴(kuò)大硬膜腔減張縫合。

　　外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷及側(cè)裂血管損傷更容易在傷后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)側(cè)裂區(qū)血管痙攣，相應(yīng)供血區(qū)血流受阻,導(dǎo)致腦缺血缺氧，加重腦腫脹。本組3例患者在術(shù)后1～3d內(nèi)復(fù)查CT均發(fā)現(xiàn)有不同程度腦梗死。因此手術(shù)后除常規(guī)給予大劑量脫水、激素、止血等治療外，需注意防治腦血管痙攣導(dǎo)致的腦缺血。可在出血已控制后早期給予尼莫同等活血管藥物改善腦微循環(huán)。早期行腰穿釋放血性腦脊液以減少腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生。另外，亞低溫是目前神經(jīng)外科的治療腦外傷行之有效的方法。亞低溫不僅降低了腦的耗氧量，降低三磷酸腺苷(ATP)耗竭，減少乳酸堆積，同時(shí)通過穩(wěn)定顱腦損傷后腦循環(huán)功能，降低腦血管痙攣發(fā)生率和顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓，改善腦血流循環(huán)等綜合作用，減輕腦水腫，改善預(yù)后。