原發(fā)性膽囊癌28例臨床病理分析

 
　　作者：李友紅　　作者單位：陜西省城固縣醫(yī)院病理科，陜西 城固

　　【摘要】目的：探討原發(fā)性膽囊癌的臨床病理特點。方法：對28例原發(fā)性膽囊癌手術標本的病理資料進行了回顧性分析。 結(jié)果：高分化腺癌16例，乳頭狀腺癌6例,低分化腺癌4例,粘液腺癌2例。 結(jié)論：對反復發(fā)作的膽囊炎合并膽囊結(jié)石等高危人群定期進行B超檢查，是早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌的重要途經(jīng)。

　　【關鍵詞】 膽囊腫瘤;病理分型;膽囊炎;膽囊結(jié)石

　　原發(fā)性膽囊癌相對少見，女性發(fā)病較男性為多，90%發(fā)生于50歲以上老年人，平均發(fā)病年齡65歲。臨床上早期缺乏特異的癥狀和體征，多數(shù)似良性膽囊疾病，如急性膽囊炎、膽石癥，還可有疼痛、阻塞性黃疸和體重下降等癥狀[1]。大部分膽囊癌是在膽囊手術時被發(fā)現(xiàn)，且已為晚期，故對膽囊癌的臨床病理進行分析討論有一定意義。本文收集了原發(fā)性膽囊癌28例，并對其臨床病理特點進行了分析，現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料：收集我院1995年1月～2008年12月膽囊手術標本并經(jīng)病理證實的病例28例。所有標本均采用10%福爾馬林固定，石蠟包埋、切片、HE染色，在光學顯微鏡下進行觀察。本組28例中，男2例，女26例，男女比例為1∶13，年齡大者85歲，小者30歲。其中30歲者2例，45～48歲者4例，50～55歲者16例，62歲者2例，76歲者2例，85歲者2例，平均年齡為54歲。主要臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，本組28例均有此癥狀，出現(xiàn)黃疸者12例，惡心、嘔吐者12例，畏寒發(fā)熱者4例，上腹部出現(xiàn)包塊者6例，出現(xiàn)惡液質(zhì)者2例。28例均行B超檢查，確診膽囊癌者6例(符合率為21%)，22例均為膽囊炎伴結(jié)石，術后病理檢查膽囊癌并存結(jié)石性膽囊炎者22例。

　　1.2 肉眼觀察：膽囊體積增大者20例，膽囊萎縮者8例，腫瘤發(fā)生在膽囊體部者20例，膽囊頸部者6例，底部者2例。所有標本的腫瘤均為單發(fā)性。腫塊大體分為兩種類型：①浸潤型：癌腫的生長方式多為浸潤型， 向膽囊壁內(nèi)呈浸潤型生長。本組22例，膽囊壁局部或彌漫增厚，質(zhì)地僵硬，似皮革樣，切面見腫瘤處黏膜已破壞或粗糙呈顆粒狀，壁內(nèi)有灰白色實質(zhì)性脆性組織病灶。②息肉型：(腫塊型)較少見。本組有6例，癌腫向膽囊腔內(nèi)生長形成息肉狀或結(jié)節(jié)狀，色棕黃或灰白，質(zhì)軟易碎，可充滿膽囊腔，多不廣泛浸潤膽囊壁。

　　1.3 組織學檢查：本組標本占同期膽囊切除標本送檢總數(shù)(1 518例)的1.8%，且均為腺癌。其中高分化腺癌16例，乳頭狀腺癌6例，低分化腺癌4例，黏液腺癌2例。癌組織侵及膽囊肌層者22例，侵及膽囊漿膜層者6例，局部侵犯至肝臟、胰腺者4例，膽囊頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者6例。

　　2 討論

　　2.1 發(fā)病因素：膽囊癌的病因目前尚不清楚，多數(shù)學者認為膽囊癌系膽囊結(jié)石及慢性炎性反應反復刺激黏膜，導致上皮細胞異型增生發(fā)生癌變所致[2]。本組結(jié)石合并率為78.5%(22/28)。由于結(jié)石的慢性刺激能導致膽囊黏膜發(fā)生炎性增生，不典型增生到原位癌的演變，膽囊癌與黏膜上皮的不典型增生高度相關，黏膜上皮的不典型增生是重要的膽囊癌癌前病變[3]。也有研究認為膽石中膽蒽和甲基膽蒽等化學成分有致癌作用，膽汁內(nèi)的細菌作用和化學反應可形成膽蒽和甲基膽蒽等致癌物質(zhì)，而甲基膽蒽能溶解于膽固醇內(nèi)構成結(jié)石，此種含致癌物質(zhì)的結(jié)石長期作用于膽囊黏膜而致癌[4]。同時成石膽汁中具有致癌作用的石膽酸濃度增高亦是慢性結(jié)石性膽囊炎發(fā)生膽囊癌的因素之一。慢性膽囊炎多來自未完全消退的急性炎性反應或因結(jié)石阻塞引起膽汁潴留所致。因慢性炎性反應纖維化使壁增厚，膽囊體積縮小，因囊壁彌漫纖維化致黏膜和外膜均呈現(xiàn)有光澤、灰白質(zhì)硬的瘢斑，似同瓷器表面而得名瓷器膽囊[5]。“瓷膽囊”黏膜通過不典型增生而癌變[6]。

　　2.2 早期診斷：膽囊癌早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，也無特殊實驗室檢查指標，而B型超聲波檢查以其簡便無創(chuàng)和可重復性而成為儀器檢查的，但對早期膽囊癌的診斷率較低。因此，對易患膽囊癌的高危人群定期檢查，是發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌的重要途徑。文獻報道的膽囊癌高危因素包括：①反復發(fā)作的膽囊炎合并膽囊結(jié)石;②年齡60歲以上，且膽囊結(jié)石病史達10年以上者;③膽囊結(jié)石直徑>2.0 cm或膽囊萎縮者;④膽囊頸部結(jié)石嵌頓;⑤膽囊結(jié)石合并膽囊壁增厚;⑥Mirizzi綜合征;⑦膽囊造瘺術后[2]。我們亦認為影像學檢查發(fā)現(xiàn)下列征象應考慮膽囊癌的可能：①膽囊壁局部或整體呈不規(guī)則，增厚處>0.5 cm;②直徑為1.0 cm以上且基底寬的息肉樣病變;③膽囊內(nèi)占位病變合并膽囊結(jié)石;④瓷樣膽囊[7]。

　　2.3 重視病理檢查：隨著現(xiàn)代外科技術的不斷進步，特別是腹腔鏡的廣泛運用和膽囊切除術的廣泛開展，越來越多的膽囊癌在手術中被意外發(fā)現(xiàn)[8]。在病理取材時應仔細觸摸其有無局限增厚、硬結(jié)和腫塊，采集增厚隆起、黏膜粗糙及顆粒狀的部位，對黏膜呈息肉狀突起或潰瘍壞死者應行重點檢查。有時癌瘤呈彌漫性生長，大體形態(tài)酷似慢性膽囊炎，探查術或巨檢時極易誤認為炎性反應而導致誤診、漏診，應引起重視[1]。因此，病理檢查時應將整個膽囊捫及，并多作切面觀察。同時，也應常規(guī)檢查膽囊頸旁的淋巴結(jié)，因有時先發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移灶，再在作回顧性膽囊檢查時發(fā)現(xiàn)腫瘤者[5]。本組標本腫瘤發(fā)生部位以膽囊體部多見，其次為頸部，底部少見。故在病理檢查時應做到多部位取材，以免漏診。

　　2.4 注意鑒別診斷：對分化良好、非浸潤性腺癌應與腺瘤、膽囊炎或膽石癥引起的黏膜上皮增生或不典型增生相鑒別;而浸潤性腺癌要注意與慢性膽囊炎時固有層、肌層，甚至漿膜層中出現(xiàn)的羅阿竇(RokifanskyAschoff竇)相鑒別。后者有被誤認為高分化腺癌的浸潤。一般來說，高分化腺癌的腺管形態(tài)的排列方向不規(guī)則，呈分枝狀或鹿角狀，腺管斜行或長軸平行于囊壁。而良性病變(如慢性炎)，腺管較規(guī)則，腺體常完整，多向囊壁呈垂直性生長，上皮細胞無異型，亦無腺體細胞層次增加。而膽囊癌則腺體大小不等，可出現(xiàn)共壁、篩狀結(jié)構，瘤細胞異型性明顯，核大小不一，核漿比例失調(diào)，染色質(zhì)增多，可見病理性核分裂，向壁層浸潤多呈彌漫性，伴有明顯的纖維組織增生。這些都有助于高分化腺癌的診斷。