關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷41例

　作者：吳昊,石展英　　作者單位：廣西柳州市工人醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨二病區(qū),廣西柳州545005

　　【摘要】 目的 分析關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療盤狀半月板損傷的治療方法與效果。方法 回顧分析41例盤狀半月板損傷病例，其中行部分切除成形術(shù)28例，次全切除術(shù)8例，完全切除術(shù)5例。結(jié)果 平均隨訪27個月，效果優(yōu)良者37例(優(yōu)良率為90.24%)，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 以膝關(guān)節(jié)鏡治療外側(cè)盤狀半月板損傷是好方法之一，手術(shù)損傷小、恢復(fù)快，可大限度保存半月板結(jié)構(gòu)和功能。配合正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，可獲得良好療效。

　　【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié) 半月板 脛骨/創(chuàng)傷和損傷 關(guān)節(jié)鏡檢查

　　膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷為一常見膝關(guān)節(jié)疾患，長期以來，切開關(guān)節(jié)囊行半月板切除是治療盤狀半月板損傷的惟一方法，但術(shù)后易引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)非生理狀態(tài)，早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變。遠(yuǎn)期將不可避免地導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。目前，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為治療盤狀半月板損傷的主要方法，可根據(jù)術(shù)中鏡視所見，決定治療方式。自2001年9月～2006年12月，我科共進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療外側(cè)盤狀半月板損傷41例，現(xiàn)總結(jié)如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組41例 (41膝)，其中男28例，女13例。年齡17～43歲，平均33歲。右側(cè)11例，左側(cè)30例。病程2周～6年不等，有明確創(chuàng)傷史者32例，原因不明者9例。臨床表現(xiàn)：患膝均有疼痛，其中關(guān)節(jié)交鎖20例，彈響32例，股四頭肌萎縮28例，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛20例，麥?zhǔn)险麝栃?1例，關(guān)節(jié)屈伸受限15例。X線檢查示膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬5例;關(guān)節(jié)面增生性改變2例。MRI術(shù)前考慮為盤狀半月板伴損傷29例，可疑4例。關(guān)節(jié)鏡檢所見，根據(jù)Watanabe等[2]分型：其中完全型23例，非完全型18例。本組未見Wrisberg韌帶型。本組患者外側(cè)間隙滑膜均有增生充血，22例髁間窩滑膜增生充血。

　　1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬膜外麻醉，患者仰臥體位，患肢大腿上氣囊止血帶。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢，按順序探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)間隙、髁間窩、外側(cè)間隙，明確診斷外側(cè)盤狀半月板破裂部位、類型后，確定手術(shù)范圍和方式。本組行部分切除成形術(shù)28例，次全切除術(shù)8例，完全切除術(shù)5例。具體：對于體部可保留6～8mm寬度的行半月板部分切除成形術(shù);如廣泛撕裂至關(guān)節(jié)囊緣或肌裂孔處、保留半月板組織<2～3mm時行次全切除或全切術(shù)。所保留的半月板體部寬度在3～6mm之間時，在盡量保留正常半月板組織的前提下將半月板修整至具有前角、體部和后角，外形和厚度接近正常且邊緣穩(wěn)定。修整后用探針探查以確保其有足夠的穩(wěn)定性，同時行麥?zhǔn)险鳈z查陰性后，充分沖洗關(guān)節(jié)腔，清除半月板碎屑。術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎，應(yīng)用抗生素3天，3天后若關(guān)節(jié)積液明顯，則行關(guān)節(jié)穿刺抽液。

　　1.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后1天即開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，3天進(jìn)行屈膝練習(xí)，并可扶拐下地行走。術(shù)后1周屈膝活動達(dá)90°，2周屈膝活動達(dá)120°，4周可在不負(fù)重狀態(tài)下屈膝與健側(cè)相同，8周基本恢復(fù)行走功能，并在膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下開始慢跑活動，12周時基本恢復(fù)運(yùn)動功能。

　　2 結(jié)果

　　臨床結(jié)果評價按Ikeuchi方法[3]。①優(yōu)：活動無受限，無響聲和疼痛;②良：偶爾輕微疼痛;③可：輕微疼痛，響聲，運(yùn)動時略受限;④差：活動疼痛和受限。本組病例隨訪11～59個月(平均27個月)，其中優(yōu)26例(63.41%)，良11例(26.83%)，可4例(9.76%)，優(yōu)良率為90.24%。

　　3 討論

　　3.1 解剖變異特點 半月板是位于股骨髁與脛骨平臺之間的月牙形纖維軟骨，其周邊部較厚而中央部較薄，可起關(guān)節(jié)填充墊的作用，彌補(bǔ)股骨和脛骨關(guān)節(jié)面間總體上的不匹配性。由于半月板所處的位置，能防止膝關(guān)節(jié)屈伸時使關(guān)節(jié)囊和滑膜嵌頓。同時，還具有改善關(guān)節(jié)潤滑的功能。半月板是非常重要的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定器。在膝關(guān)節(jié)從屈到伸的過程中，半月板對關(guān)節(jié)從純鉸鏈到滑動或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動的順利過渡是必不可少的[4]。盤狀半月板是一種解剖變異，由于盤狀半月板不具備半月板的正常形態(tài)，對膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)產(chǎn)生了影響，因此盤狀半月板更容易受損破裂，產(chǎn)生疼痛、交鎖及彈響等一系列癥狀。作為一種半月板的畸形，盤狀半月板有很高的發(fā)病率，據(jù)報道日本和韓國的發(fā)病率為26%[4]。盤狀半月板主要發(fā)生于外側(cè)半月板。按照外側(cè)脛骨平臺覆蓋的程度和后方半月板脛骨附著部是否正常，Watanabe[2]將外側(cè)盤狀半月板分三種：完全型、不完全型和Wrisberg韌帶型。完全型：盤狀半月板完全覆蓋脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面，周邊韌帶附麗完整;不完全型：整個髁關(guān)節(jié)面未完全被覆蓋，前后角之間的中間部分會在厚度和覆蓋關(guān)節(jié)的面積上有變異;Wrisberg韌帶型：這種盤狀半月板沒有脛骨平臺附麗點，是高移動性的。盤狀半月板通常無癥狀，受損傷后可出現(xiàn)癥狀，因此當(dāng)盤狀半月板出現(xiàn)癥狀與體征時則提示盤狀半月板損傷，盤狀半月板終診斷則需通過MRI或關(guān)節(jié)鏡證實。

　　3.2 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要點 盤狀半月板形態(tài)寬厚，充填在外側(cè)間隙，手術(shù)操作的術(shù)野狹窄，如勉強(qiáng)進(jìn)行體部和后角的探查、處理存在較大困難。我們主張首先切除半月板內(nèi)側(cè)約1/3，創(chuàng)造一個較大的視野，然后對保留的半月板組織進(jìn)行二次探查以進(jìn)一步明確術(shù)式。至于應(yīng)采取何種方法切除，取決于盤狀半月板的形態(tài)，破裂的大小、方式、部位，手術(shù)者個人操作的習(xí)慣和鏡下技術(shù)的熟練程度，以及所具備的鏡下手術(shù)器械種類。我們對于損傷范圍未達(dá)到關(guān)節(jié)囊緣實施半月板部分切除成形術(shù)，保留的半月板寬度約為6mm;半月板全部撕裂、損傷范圍廣泛、達(dá)到關(guān)節(jié)囊則行半月板次全切除或全切術(shù)[5]。根據(jù)具體情況以前外側(cè)入路或前內(nèi)側(cè)入路交替進(jìn)鏡，必要時輔予經(jīng)髕腱正中入路，使用半月板籃鉗、半月板剪、長窄刃手術(shù)剪、電動刨刀或射頻汽化刀。行成形術(shù)或部分切除術(shù)時，應(yīng)將盤狀半月板修整成正常半月板形態(tài)，股骨面要多切除，使之呈斜坡狀以適應(yīng)股骨髁的形態(tài)。總之，要在盡量保留正常半月板組織的前提下將半月板修整至具有前角、體部和后角，外形和厚度接近正常且邊緣穩(wěn)定。術(shù)中注意探針探查、行麥?zhǔn)险鳈z查半月板組織穩(wěn)定性，充分沖洗關(guān)節(jié)腔，清除半月板碎屑，以免殘留關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體。

　　長期以來，盤狀半月板損傷傳統(tǒng)的治療方式是切開關(guān)節(jié)囊行半月板切除術(shù)。但盤狀半月板完全切除的遠(yuǎn)期效果越來越引起人們的關(guān)注，尤其對于兒童和年輕患者，雖然該術(shù)式能夠解除盤狀半月板的非生理性活動引起的一系列癥狀和體征，但半月板切除后，半月板的傳導(dǎo)負(fù)荷、吸收震蕩、增加關(guān)節(jié)接觸面積及穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)等功能將喪失，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力增加，關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，關(guān)節(jié)面接觸面積減少，從而使應(yīng)力集中，加速膝關(guān)節(jié)退行性變。同時，因半月板全部切除后關(guān)節(jié)間隙較大，術(shù)后可能引起的不穩(wěn)定更加明顯[6]。隨著對半月板功能認(rèn)識的提高，目前越來越多的醫(yī)生選擇保存半月板，即行半月板成形術(shù)或部分切除術(shù)來治療盤狀半月板損傷，切開關(guān)節(jié)囊行半月板完全切除不再是治療盤狀半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展為盤狀半月板損傷的治療提供了更好的方式。毋庸置疑，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，尤其能保護(hù)患者關(guān)節(jié)軟骨，手術(shù)后可早期活動、功能鍛煉，更有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。