阿拓莫蘭聯(lián)合促肝細胞生長素對嚴重外傷性肝破裂術(shù)后肝功能的保護作用

作者：白雪峰,王平瑜,張俊杰,王保衛(wèi)　　作者單位：河南駐馬店，解放軍第159醫(yī)院普外科

　　【摘要】目的總結(jié)評價阿拓莫蘭聯(lián)合促肝細胞生長素對嚴重外傷性肝破裂術(shù)后肝功能的保護作用及臨床治療效果。方法 采用隨機平行對照試驗設(shè)計，將60例嚴重外傷性肝破裂手術(shù)患者分為兩組，治療組術(shù)后輔以阿拓莫蘭聯(lián)合促肝細胞生長素護肝治療，另一組為對照組。結(jié)果 治療組術(shù)后1、3、7天肝功能各項指標(biāo)包括血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清總膽紅素(TBIL)恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。白蛋白(ALB)術(shù)后1天高于對照組(P<0.05)。兩組間術(shù)后病死率、并發(fā)癥的發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。治療組術(shù)后平均住院時間短于對照組，但差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論 阿拓莫蘭聯(lián)合促肝細胞生長素對嚴重外傷性肝破裂手術(shù)患者術(shù)后肝功能損害有治療作用，有一定的臨床使用價值。

　　【關(guān)鍵詞】 阿拓莫蘭;促肝細胞生長素;嚴重外傷性肝破裂;肝功能

　　Protective effect of liver function of severe traumatic rupture in liver with glutathione and pHGF

　　BAI Xue-feng,WANG Ping-yu,ZHANG Jun-jie,et al. Department of General Surgery,159 Hospital of PLA, Zhumadian 463000,China

　　[Abstract] ob[x]jective To evaluate the protection of reduced glutathione and clinical therapeutic efficacy in patients with partial hepatectomy accompany with blocking fossa transversalis hepatic blood flow.Methods A randomized controlled trial of parallel design,60 cases of patients with partially hepatectomized postoperative supplemented by reduced glutathione and a control group.Results The index of the liver function during postoperative 1,3,7 d in treatment group including serum glutamate-pyruvate transaminase(ALT), aspartic acid transaminase(AST), and serum totalbilirubin(TBIL),was better than the control group(P<0.05). Albumen(ALB) on postoperative 1 d was higher than the control group(P<0.05).The fatality and the incidence rate of complication among postoperative cases were no significant difference(P>0.05).Postoperative average stay of the treatment group was shorter than the control group, but had no significant(P>0.05).Conclusion The reduced glutathione was a genuine therapeutic action in the development of postoperative liver function damage restoration, on the condition that patients with partially hepatectomized accompany with blocking fossa transversalis hepatic blood flow. It could have a certain degree of clinical use value.

　　[Key words] A glutathione; PHGF; severe traumatic rupture of liver;liver function

　　嚴重創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后必然會導(dǎo)致不同程度的肝功能損害，術(shù)后肝功能衰竭是臨床肝破裂術(shù)后致命并發(fā)癥，也是引起術(shù)后早期死亡的主要原因之一。減少對傷后肝組織功能的影響，一直是臨床防治肝功能損害的重點。減輕肝臟缺血再灌注損傷的藥物使用是保護患者肝外傷術(shù)后肝功能的重要手段之一。阿拓莫蘭對缺血再灌注損傷后的肝組織具有保護作用[1]，促肝細胞生長素具有促肝細胞再生作用。在臨床工作中，阿拓莫蘭和促肝細胞生長素已廣泛用于保護病毒性肝炎、酒精性肝炎等肝功能損害[2，3]。筆者對部分采用肝門血流阻斷后行嚴重外傷性肝破裂術(shù)后的患者使用了阿拓莫蘭和促肝細胞生長素，與未使用阿拓莫蘭和促肝細胞生長素的病例進行對比，觀察兩組患者肝功能指標(biāo)的變化，現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 60例住院患者均經(jīng)血液生化檢測、B超、CT及腹腔穿刺確診，隨機分為以下兩組：阿拓莫蘭和促肝細胞生長素治療組(簡稱為治療組)30例，男22例，女8例，年齡14～76歲。對照組30例，男20例，女10例，年齡12～75歲。所有病例中 Ⅲ 級41例，Ⅳ級16例，Ⅴ級3例。兩組一般資料具有可比性。

　　1.2 手術(shù)情況 兩組均采取常溫下肝門血流阻斷法，術(shù)中根據(jù)病變的具體情況行不規(guī)則肝切除術(shù)、肝段切除或半肝切除。所有手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。兩組手術(shù)時間、肝門阻斷時間、次數(shù)及出血量經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無顯著性。

　　組別 年齡(歲)

　　性別

　　男 女

　　Child分級

　　A級 B級

　　肝損傷程度(例)

　?、?級 Ⅳ級 Ⅴ級

　　治療組 51.3±13.3 22 8 25 5 25 3 2

　　對照組 53.6±12.4 20 10 27 3 24 4 2

　　組別

　　手術(shù)方式(例)

　　縫合肝裂傷 肝段切除 肝葉切除 半肝切除 肝門阻斷時間

　　(min) 肝門阻斷次數(shù)

　　次數(shù) 出血量(ml)

　　治療組 12 10 5 3 30±13 1.5±0.5 350±120

　　對照組 14 9 4 3 30±14 1.5±0.6 350±130

　　注：兩組比較，P>0. 05

　　1.3 治療方法 兩組患者術(shù)前處理和麻醉方法基本相同，術(shù)后處理則依術(shù)式的不同采用相應(yīng)的外科術(shù)后常規(guī)性治療。術(shù)后當(dāng)日對照組護肝治療使用維生素C、三磷酸腺苷、肌苷及輔酶Q等;治療組在對照組基礎(chǔ)上輔以阿拓莫蘭(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，1.5g靜脈滴注，每日1次)和促肝細胞生長素(海南通用制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，100mg靜脈滴注，每日1次)。兩組治療時間為15天。

　　1.4 觀察項目及指標(biāo) 于術(shù)后第1、3、7和10天,取患者外周血分析測定血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)和白蛋白(ALB);觀察患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率、術(shù)后平均住院時間。

　　1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10. 0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

　　2 結(jié)果

　　兩組患者肝功能指標(biāo)改變見表3。

　　兩組中均無因手術(shù)而導(dǎo)致死亡的病例。術(shù)后常見的并發(fā)癥包括：(1)肝功能不全，治療組0例，對照組1例;(2)胸腔積液，治療組2例，對照組3例;(3)傷口感染，治療組1例，對照組2例;(4)膈下積液，兩組各1例。兩組患者的并發(fā)癥均經(jīng)積極的處理而治愈。治療組術(shù)后的平均住院時間為 (10.7±5.0)天，而對照組為(15.1±4.6)天。術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后平均住院時間兩組間差異無顯著性。3 討論

　　肝破裂手術(shù)過程中肝門阻斷雖可減少出血量，但也必然造成肝細胞損傷，這也是導(dǎo)致肝功能衰竭的重要因素。此外，麻醉、藥物、術(shù)中低血壓及缺氧等因素都會對肝功能產(chǎn)生不利影響。肝臟的缺血再灌注損傷是肝臟外科手術(shù)中普遍存在的問題，對于如何提高肝臟的自我保護能力，調(diào)動其內(nèi)源性保護機制減輕損傷，是目前肝臟外科研究的熱點問題。促肝細胞生長素是從乳豬新鮮肝臟中提取的小分子多肽類活性物，是一種肝細胞生長刺激因子，動物模型和各種實驗已證明了促肝細胞生長素具有保護和促進肝細胞修復(fù)和再生的作用[4，5]。其作用機制一般認為:(1)刺激肝細胞的DNA合成，促進肝細胞的修復(fù)與再生;(2)增加肝細胞枯否細胞功能,消除

　　指標(biāo) 例數(shù) 術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后7天 術(shù)后10天 P

　　AST(U/L)

　　治療組 30 589.13±154.76 729.64±329.75 339.68±115.31 98.67±67.82 <0.05

　　對照組 30 521.39±144.51 663.29±276.91 301.24±104.72 76.45±53.29

　　ALT(U/L)

　　治療組 30 564.28±224.37 705.22±275.45 275.85±55.73 64.54±39.24 <0.05

　　對照組 30 495.21±168.55 658.39±225.61 240.63±34.58 55.31±20.46

　　TP(g/L)

　　治療組 30 64.21±5.17 66.54±4.71 68.38±3.56 72.29±3.47 >0.05

　　對照組 30 62.19±3.52 63.17±2.47 65.59±2.82 69.13±4.34

　　ALB(g/L)

　　治療組 30 35.87±4.71 40.33±5.28 42.49±3.76 43.24±2.94 >0.05

　　對照組 30 36.06±2.61 37.52±3.64 38.69±2.43 39.29±3.24

　　TBIL(μmol/L)

　　治療組 30 15.28±7.43 14.35±6.57 11.08±5.71 8.29±2.15 <0.05

　　對照組 30 14.53±5.49 12.56±5.39 9.52±2.43 7.37±2.28

　　內(nèi)毒素對肝細胞的損害;(3)抑制脂質(zhì)過氧化作用，提高Na+-K+-ATP酶活性，增加肝細胞攝取氨基酸，促進肝細胞修復(fù)與再生;(4)提高血清雌二醇水平，促進肝細胞的再生。有資料表明，促肝細胞生長素用于治療重癥肝炎和慢性肝炎重度均有很好的療效[6，7]。阿拓莫蘭即還原型谷胱甘肽,是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成的三肽，具有對抗自由基的攻擊、抗脂質(zhì)過氧化、保護肝細胞膜、恢復(fù)肝細胞內(nèi)各種酶活性、保護機體免受外源性有害物質(zhì)的損害、促進肝細胞合成的功效。臨床已廣泛用于酒精性肝炎、脂肪肝及各種病毒性肝炎的治療[8]，且對化療藥物性肝臟損害有較好的防治作用[9]。在臨床上外源性GSH可保護肝臟內(nèi)皮細胞免遭毒性損害。肝切除術(shù)可造成組織和肝臟GSH的明顯下降。有研究證實缺血再灌注過程中大鼠肝組織及血漿中GSH含量降低[10]。GSH還有調(diào)節(jié)細胞增生的作用。細胞中GSH水平高低與細胞生長率直接相關(guān)[11]。動物實驗表明：金屬硫蛋白-Ⅰ/Ⅱ(me[x]tallothionein-Ⅰ/Ⅱ)基因剔除的小鼠,硫代乙酰胺(thioacetamide)誘導(dǎo)其肝臟受損后(6～24h)肝臟GSH水平明顯低于野生型小鼠,并且金屬硫蛋白-Ⅰ/Ⅱ基因剔除的小鼠肝細胞不能再生[12]。本文結(jié)果顯示,所有患者術(shù)后酶學(xué)指標(biāo)升高明顯且波動范圍較大，與患者年齡、并發(fā)癥、經(jīng)歷肝門阻斷、肝臟切除范圍等因素有密切關(guān)系。阿拓莫蘭和促肝細胞生長素治療組酶學(xué)指標(biāo)下降幅度明顯優(yōu)于對照組，這與阿拓莫蘭和促肝細胞生長素治療急性肝炎療效優(yōu)于慢性肝炎有關(guān)，可能是急性肝損害時細胞內(nèi)GSH含量更低所致[13]。有資料表明單用促肝細胞生長素治療重癥肝炎和慢性肝炎重度有效率為88.9%[4]。本組資料表明用阿拓莫蘭聯(lián)合促肝細胞生長素治療可有較好的改善臨床癥狀和退黃、降酶的作用,未見明顯的不良反應(yīng)。因此,阿拓莫蘭聯(lián)合促肝細胞生長素治療肝損傷是有效組合。所以肝損傷術(shù)后的患者使用阿拓莫蘭和促肝細胞生長素保護肝功能具有重要的實踐意義。需要指出的是肝損傷術(shù)后的肝功能與術(shù)前準備的關(guān)系十分密切，為了更好地保護術(shù)后肝功能，術(shù)前應(yīng)給予營養(yǎng)支持、糾正貧血和低蛋白血癥、糾正患者凝血機能障礙、保護腎功能、腸道準備等綜合治療，以保證患者能耐受手術(shù)，減少肝功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例術(shù)前都做了相應(yīng)的準備，盡可能讓肝功能穩(wěn)定在Child A級，術(shù)中盡可能地減少肝門阻斷時間，術(shù)后常規(guī)使用保肝藥物，在此基礎(chǔ)上使用阿拓莫蘭和促肝細胞生長素才能取得較好的治療效果。