外固定器在嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折急診救治中的應(yīng)用

　作者：侯樹兵,王立民,常軍英,于金河,孫先澤　　作者單位：050011 河北省石家莊市第三醫(yī)院骨二科

　　【摘要】目的 探討外固定器在嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折救治中的應(yīng)用和效果。方法 2003年3月至2005年11月我院共救治41例嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折的患者，ISS評分均大于16分。在搶救的同時，均采用外固定器對骨折施于快速、有效的制動。結(jié)果 2例因合并顱腦嚴(yán)重?fù)p傷而死亡，其余39例均。平均隨訪6～18個月，骨折延遲愈合3例,骨不連1例，余均愈合正常，肢體功能良好。結(jié)論 在嚴(yán)重多發(fā)傷的早期應(yīng)用外固定器固定骨折可減少出血休克、脂肪栓塞、感染等并發(fā)癥。

　　【關(guān)鍵詞】 多發(fā)傷;外固定器;急診救治

　　多發(fā)傷一般均由高能量損傷所致，常合并有嚴(yán)重的顱腦和胸腹部損傷[1]。其特點(diǎn)是病情復(fù)雜，傷勢重，失血多，生理紊亂嚴(yán)重，休克發(fā)生率高，低氧血癥嚴(yán)重，甚至處于呼吸循環(huán)衰竭狀態(tài)，早期死亡率較高。由于各部位創(chuàng)傷均需處理，多次搬動、牽拉必將加重病情，增加搶救難度。黃煌淵等[2]報道多發(fā)傷患者即使行快速簡單的手術(shù)治療骨折，仍有22.9%的病死率，故治療上存在許多矛盾，使骨折處理更加棘手。如何在整體救治的原則下，正確有效適時地對骨折進(jìn)行外科干預(yù)，對預(yù)后有著重要意義。本文對嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折的41例患者早期應(yīng)用外固定器治療，療效滿意，報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇2003年3月至2005年11月我院經(jīng)急診住院患者41例，均為含骨折的嚴(yán)重多發(fā)傷，其中男28例，女13例;年齡17～51歲，平均年齡34歲。其中，交通損傷共31例占76%，墜落傷4例占10%;壓砸傷3例占7%;其他3例占7%。傷情評定：采用美國1990年版簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)及損傷嚴(yán)重度評分法(AIS90ISS)，評定結(jié)果: 16～30分17例，30～50分19 例，≥50分5例。41例傷員均有四肢及骨盆骨折，其中骨盆骨折3例，股骨骨折14例，脛骨骨折18例，肱骨骨折5例，尺橈骨骨折5例。致傷部位：合并顱腦傷21例，包括腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫;胸部傷12例，包括血?dú)庑?、肺挫裂?肺撕裂傷，腹部臟器損傷6例，其中肝、腎破裂各1例，脾破裂2例。休克41例，意識不清20例，開發(fā)性骨折12例，合并血管神經(jīng)損傷9例。

　　1.2 處理方法

　　本組病例均給予常規(guī)搶救治療，糾正休克，呼吸及循環(huán)相對穩(wěn)定后立即行相關(guān)手術(shù)治療，術(shù)前由醫(yī)師陪同快速到放射科X線拍片和CT檢查以明確診治，并常規(guī)經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下置管以便能快速給藥及補(bǔ)液。其中所有骨折均在局麻下采用相應(yīng)外固定器對其固定，骨折的外固定器固定均在0.5 h內(nèi)完成。骨折手術(shù)時機(jī)選擇，手術(shù)均在傷后24 h內(nèi)顱腦、胸腹部手術(shù)同時或隨后(2.4±1.5)h進(jìn)行。如其他外傷無需手術(shù)則直接在急診監(jiān)護(hù)室局麻下行骨折外固定器固定治療。

　　2 結(jié)果

　　41例嚴(yán)重多發(fā)傷伴四肢不同程度骨折患者，隨訪時間6～18個月，其中2例因軟組織損傷嚴(yán)重致肢體壞死而截肢。39例，重返工作崗位35例，可生活自理4例，死亡2例(為嚴(yán)重腦挫裂傷和多器官衰竭，ISS評分均大于50分)。截肢創(chuàng)面感染1例，經(jīng)治療后愈合，因外固定器位置不佳而致骨不連1例，均為股骨骨折，改用帶鎖髓內(nèi)釘固定后骨折得到良好愈合。因骨缺損較重致骨延遲愈合3例，經(jīng)手術(shù)植骨后繼續(xù)應(yīng)用外固定器固定骨折愈合，合并神經(jīng)損傷全部恢復(fù)7例，部分恢復(fù)2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。

　　3 討論

　　多發(fā)性傷系指人體遭受突發(fā)外力作用而致任何2個或2個以上解剖部位(頸、面、胸、腹與盆腔、四肢與骨盆、體表)的損傷。關(guān)于嚴(yán)重多發(fā)傷的定義現(xiàn)仍無統(tǒng)一意見，按AIS和ISS評定標(biāo)準(zhǔn)AIS為4分、ISS為16分為嚴(yán)重多發(fā)傷，而AO則認(rèn)為ISS≥17分，嚴(yán)重?fù)p傷和嚴(yán)重多發(fā)傷應(yīng)有所區(qū)別[3]。多發(fā)傷以其受傷機(jī)制復(fù)雜、受傷部位多，死亡率高等因素一直為人們所關(guān)注，自20世紀(jì)中期開始，由于急救復(fù)蘇等相關(guān)技術(shù)的不斷完善，人們對多發(fā)傷的認(rèn)識和救治成功率也大為提高，使一定數(shù)量的患者真正在黃金時間得到救治。嚴(yán)重多發(fā)傷由于開發(fā)性與閉合性創(chuàng)傷可同時并存，常常在救治容易看到的危機(jī)生命的創(chuàng)傷時，忽略多發(fā)傷引起肢體或骨盆骨折處理，而骨折對全身性創(chuàng)傷反應(yīng)的嚴(yán)重程度有重要影響，骨折端的刺激和大出血會進(jìn)一步加重患者的休克病情，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命，也不利于患者的搬動、護(hù)理，使致殘率甚至死亡率增加。嚴(yán)重多發(fā)傷中肢體骨折的處理時機(jī)和方法一直有所爭議，傳統(tǒng)觀念注重快速復(fù)蘇和治療危及生命的顱內(nèi)及胸腹部臟器傷，主張病情相對穩(wěn)定后再對四肢骨折進(jìn)行處理，這樣做主要是考慮當(dāng)時患者傷情危重，恐難以再承受創(chuàng)傷較大的手術(shù)，但是卻造成后期骨折處理時棘手情況的發(fā)生[4]。近幾年隨著損害控制外科理念的介入，使嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折救治上升到一個新的高度，在對其他部位行救命治療的同時，以簡單、快速、穩(wěn)固和干擾全身生理小的原則，對四肢和骨盆骨折以外固定器固定。不一定要解剖復(fù)位，但這一方法能有效控制伴有骨折的嚴(yán)重多發(fā)傷，減輕疼痛刺激和骨折端出血，便于其他治療的進(jìn)行[5]。

　　隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，充電式手提式X線機(jī)的問世及推廣應(yīng)用，使多發(fā)傷伴骨折的早期外固定器固定治療得以在院前及院內(nèi)急診開展，大大減少了病死率和致殘率。并克服了傳統(tǒng)骨折急救處理方法中石膏、小夾板及骨牽引方法固定的不可靠性、容易松動及護(hù)理不方便等缺點(diǎn)，避免了神經(jīng)血管再損傷和疼痛性休克的發(fā)生[6]。而內(nèi)固定方法雖然固定牢固、穩(wěn)定、直接，但其操作相對較復(fù)雜，尤其手術(shù)切口的出血、術(shù)中骨膜的剝離和麻醉可造成創(chuàng)傷進(jìn)一步加重，增加患者急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、脂肪栓塞綜合征(FES)、多器官功能衰竭綜合征(MODS)等的發(fā)生率和骨折不愈合率。感染是多發(fā)傷治療中較危險的并發(fā)癥之一，全身性多發(fā)感染可迅速危及生命。而嚴(yán)重多發(fā)傷的骨折中開放性骨折占相當(dāng)大的比重，感染幾率明顯增加，故骨折的處理至關(guān)重要。與以上治療方案相比外固定器技術(shù)操作簡便，可床旁完成，創(chuàng)傷小，出血少，可使骨折能盡早得到復(fù)位固定，減少了創(chuàng)傷骨折后感染、嚴(yán)重出血性休克和脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。尤其是對于粉碎性骨折伴軟組織大面積缺損及股骨干、骨盆骨折的患者, 可使額外的手術(shù)創(chuàng)傷減到小，明顯降低了大出血的發(fā)生幾率。又此手術(shù)對傷員全身狀況及其他嚴(yán)重創(chuàng)傷的搶救及處理無任何不良影響[7]。并且，外固定器固定操作簡單，只需在遠(yuǎn)離骨折兩端分別穿入兩枚互相平行的螺釘，手法牽引復(fù)位經(jīng)X線透視滿意后即可安裝外固定器，術(shù)后便于傷口創(chuàng)面的換藥和護(hù)理[8]。由于其具有任意性，便于調(diào)節(jié)。急救過程中無需強(qiáng)求良好的解剖復(fù)位，可待傷員全身情況穩(wěn)定后，作二期進(jìn)一步調(diào)整。為其他創(chuàng)傷在黃金時間的救治贏得了時間。

　　嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折的患者并發(fā)癥多，出現(xiàn)早且嚴(yán)重。如脂肪栓塞一旦發(fā)生，極為兇險，可致患者快速死亡，至整個搶救過程失敗[9]。脂肪栓塞綜合征主要是由于在搬動及治療過程中骨折處反復(fù)異?；顒?、血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴入血所致，故盡快應(yīng)用外固定器技術(shù)對骨折行早期穩(wěn)妥的固定，對脂肪栓塞綜合征的防治，乃至整個多發(fā)傷救治質(zhì)量的提高，提供了可靠保證。另外嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生不僅與傷員重要臟器創(chuàng)傷相關(guān)，而且與骨盆及四肢骨折端的反復(fù)刺激出血和嚴(yán)重疼痛有密切關(guān)系。盡早應(yīng)用外固定器固定骨折可有效地控制骨折端的出血和疼痛，對嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)癥休克的防治有著不可替代的作用。總之， 外固定器在嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折的治療中充分表現(xiàn)出了其手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、操作便捷、固定效果良好等優(yōu)點(diǎn)，值得在急救治療中推廣應(yīng)用。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 邱奇嬋，盧璐，溫消玲.嚴(yán)重全身多發(fā)傷36例護(hù)理體會.河北醫(yī)藥，2007，29：640641.

　　2 黃煌淵，張權(quán)，周強(qiáng)，等.合并顱腦外傷昏迷者的骨折愈合及其治療時機(jī)選擇.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1999，14:297300.

　　3 王愛民，孫紅振，杜全印，等.骨關(guān)節(jié)型嚴(yán)重多發(fā)傷的損害控制治療. 中華創(chuàng)傷雜志，2007，23: 143146.

　　4 Buduhan G, Mcritchie DI. Missed injuries in patients with multiple trauma.J Trauma, 2000, 49:600605.

　　5 Behrman SW,Fbian TC, Kudsk KA, et al. Improved outcome with femur fractures: early vs.delayed fixation. J Trauma,1990,30:792797.

　　6 劉光漢，于仲嘉，鮑琨.單側(cè)多功能外固定支架在急救中的應(yīng)用.上海醫(yī)學(xué)雜志，2003，26: 281282.

　　7 李青, 鄧進(jìn), 鄭昆.外固定架在嚴(yán)重多發(fā)傷并股骨干骨折中的應(yīng)用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14: 106107.

　　8 王榮生，羅本環(huán)，和卓藝，等.支架外固定治療脛骨骨折.河北醫(yī)藥，2007，29：12011202.

　　9 徐建偉，賈連順，譚軍，等. 多發(fā)傷傷員伴骨折的急救與早期處理.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16: 321323.