開腹膽囊切除術(shù)中膽管損傷的防治（附48例報告）

作者：李和平,雷德文,曾仁紅　　作者單位：大冶有色總醫(yī)院陽新豐山分院，湖北 陽新

　　【關(guān)鍵詞】 膽囊

　　開腹膽囊切除術(shù)中膽管損傷較難處理，處理不當，將影響到患者生存的質(zhì)量。我們就1996～2008年本院及陽新縣人民醫(yī)院發(fā)生此并發(fā)癥的48例病人的臨床資料作一回顧性分析，旨在盡量避免此種并發(fā)癥的發(fā)生。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　在1996～2008年，我院及陽新縣人民醫(yī)院有2200人因膽囊炎、膽結(jié)石或膽囊息肉、膽囊癌而行手術(shù)。臨床表現(xiàn)主要為反復發(fā)作的右上腹或劍突下脹痛不適，有時伴隨右肩部放射性疼痛。病史半年至6年不等。221例急診手術(shù)，110例合并有心血管等方面疾病。全部病例均經(jīng)過B超確診。本組48例有膽管損傷的病人中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)16例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)32例。其中術(shù)后急診手術(shù)4例，為術(shù)后即逐漸出現(xiàn)并加重的黃疸，考慮為急性梗阻性黃疸，術(shù)后證實為膽總管誤扎。另28例為術(shù)后反復發(fā)生右上腹脹痛、發(fā)熱、黃疸，經(jīng)保守治療遷延不愈，經(jīng)作B超、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影)或ERCT(纖維十二指腸鏡，逆行行胰管造影)才確診為膽管狹窄所致。

　　1.2 手術(shù)方法

　　對48例膽管損傷的病人，5例行膽管對端吻合術(shù)，4例行膽管十二指腸吻合術(shù)，膽管修補+T管引流18例，膽管空腸RY吻合20例，1例是由于膽管被縫扎引起，遂拆除縫線。

　　2 結(jié) 果

　　本組2200例膽囊切除術(shù)，發(fā)生膽管損傷的有48例，占2.1%。在本組48例中術(shù)中發(fā)現(xiàn)的僅16例，32例為術(shù)后引流不暢、黃疸和B超或PCT及ERCT等方法確診。本組48例手術(shù)病人發(fā)生膽管損傷處理方式和再手術(shù)的關(guān)系如表1。表1 48例手術(shù)病人發(fā)生膽管損傷處理方式和再手術(shù)的關(guān)系

　　3 討 論

　　膽囊切除術(shù)中產(chǎn)生膽管損傷是指術(shù)中對膽管的直接損傷，不包括術(shù)后繼發(fā)的如炎癥、感染等引起的膽管炎所致狹窄。膽管損傷以膽總管常見，膽管一旦損傷給修復帶來很大的困難。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)作膽管修復或膽道重建的效果較滿意，而在術(shù)后發(fā)現(xiàn)進行手術(shù)的再手術(shù)率較高。為減少再手術(shù)率，膽管損傷做到無張力的細致吻合，確保無膽漏及術(shù)后長時間的膽管內(nèi)支撐(超過6個月)是成功的關(guān)鍵。修復方式的不同亦影響再手術(shù)率，本文顯示以膽管修補十T管引流效果好。膽管修補的方法有多種，常用的是利用胃壁修補、空腸壁修補及圓韌帶修補或直接縫合等。對無法修補的選擇膽腸內(nèi)引流。無論哪種修補方地都必須盡可能達到：①通暢引流防止狹窄;②防止返流。目前膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合，因返流嚴重，已被淘汰。間位空腸膽管十二指腸吻合術(shù)雖符合生理，利用空腸的蠕動方向可減少并防止返流，不存在盲袋。而膽管空腸的RouxenY吻合是目前應(yīng)用多的防止返流好的內(nèi)引流術(shù)式。利用空腸游離性較大的特點，可進行肝門、肝內(nèi)膽管與空腸的吻合，目前佳的術(shù)式是第1步：在十二指腸空腸以下25cm切斷空腸遠端與膽道吻合。第2步：在膽道輸出段空腸25～30cm的對系膜作空腸端側(cè)半周吻合，兩段空腸漿肌層縫合口之間加作一段5cm以上往下套入遠端，再將漿肌層作吻合，此步可進一步防止返流。至于膽管損傷進行手術(shù)修復后再出現(xiàn)的膽管狹窄因感染、黃膽，可出現(xiàn)膽汁性肝硬化及(或)硬化性膽管炎，故應(yīng)盡早手術(shù)。這種手術(shù)因膽管口徑細，工作難度較大，在上述Rouxeny吻合的基礎(chǔ)上，需作膽道空腸擴大吻合：即剖開膽管或肝管使吻合口徑達5～6cm與空腸行側(cè)側(cè)吻合，常規(guī)放置T管支撐6個月以上。

　　總之，對開腹膽囊切除術(shù)必須高度重視。膽囊切除術(shù)雖然不十分復雜，但風險很大，一旦發(fā)生嚴重并發(fā)癥，應(yīng)立即停止手術(shù)，細查損傷，必要時擴大切口、更改麻醉、邀請術(shù)中會診，求助于更有經(jīng)驗的同道參與手術(shù)，以求好的補償效果。