局灶型胸椎黃韌帶骨化并椎管狹窄癥的診治

作者：魏富鑫,劉少喻,梁春祥,李浩淼　　作者單位：中山大學(xué)附屬醫(yī)院黃埔院區(qū)脊柱外科， 廣東 廣州 510700

　　【摘要】 【目的】 從臨床角度探討孤立型胸椎黃韌帶骨化(Ossification of the ligamentum flavum， OLF)致椎管狹窄癥的臨床特點(diǎn)與手術(shù)治療效果?！痉椒ā?對手術(shù)治療的孤立型OLF病例進(jìn)行回顧性研究分析，采用改良胸椎JOA評(píng)分法和Epstein標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)均采用后路椎板(半椎板或全椎板)切除減壓術(shù)?！窘Y(jié)果】 術(shù)后隨訪平均40.3個(gè)月。 JOA評(píng)分：術(shù)前7 ～ 8點(diǎn)，平均7.7點(diǎn);術(shù)后8 ～ 11點(diǎn)，平均10.2點(diǎn)。Epstein標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)9例，良5例，改善2例?！窘Y(jié)論】 局灶型OLF臨床表現(xiàn)較復(fù)雜， 必須根據(jù)臨床特點(diǎn)、影像學(xué)及電生理檢查進(jìn)行綜合分析并作出診斷。后路椎板切除減壓術(shù)是治療局灶型胸椎黃韌帶骨化并椎管狹窄癥的有效方法。

　　【關(guān)鍵詞】 胸椎; 局灶型; 黃韌帶; 骨化; 手術(shù)

　　Diagnosis and Treatment of Thoracic Stenosis Caused by

　　Focal Type Ossification of Ligamentum Flavum

　　WEI Fu-xin， LIU Shao-yu， LIANG Chun-xiang， LI Hao-miao， CHEN Bai-ling，

　　YU Bin-sheng， HAN Guo-wei

　　(Department of Spinal Surgery， Huangpu Branch of the First Affiliated Hospital， SUN Yat-sen University，

　　Guangzhou 510700， China)

　　Abstract： 【ob[x]jective】 To study the characteristics of diagnosis and surgical treatment for thoracic stenosis caused by focal type ossification of ligamentum flavum (OLF). 【Methods】 From 2001 to 2007， 16 cases of focal type ossification of ligamentum flavum treated surgically by laminectomy or partial laminectomy were studied retrospectively. The neurological status and effect of operative treatment were assessed using the Japanese Orthopaedic Association (JOA) scoring system and Epstein standards. 【Results】 All patients were followed up for 4 to 60 months with an average of 40.3 months. According to Epstein standards， 9 patients achieved excellent results， 5 good and 2 fair. The preoperative average JOA scale score was 7.7 points (ranged from 7 to 8 points) and the postoperative average JOA scale score was 10.2 points (range from 8 to 11 points). 【Conclusion】 Clinical manifestation and neurological examination associated with MRI and CT is the important means for diagnosis of OLF， and laminectomy or partial laminectomy at the affected level is effective.

　　Key words： thoracic vertebrae; focal type; ligamentum flavum; ossification; operation

　　[J SUN Yat-sen Univ(Med Sci)，2009，30(1)：104-107]

　　胸椎黃韌帶骨化(ossification of the ligamentum flavum， OLF)導(dǎo)致的胸椎管狹窄癥多見于中下胸椎(T10 ～ 12)[1]，按累及范圍可分為局灶型、連續(xù)型及跳躍型三型[2]。局灶型OLF，尤其是發(fā)生于下腰段的一些癥狀不是很嚴(yán)重的病例，常因缺乏典型的臨床癥狀及體征，易與下腰部疾患等相混淆，致診治延誤。我科自2001年4月 ～ 2007年8月收治16例局灶型OLF，經(jīng)手術(shù)后均取得滿意治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

　　1 材料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組患者中，男7例，女9，年齡35 ～ 56歲，平均47歲。病程4個(gè)月 ～ 30個(gè)月，平均19.5個(gè)月，多呈進(jìn)行性加重。16例患者中，6例初誤診為：腰椎管狹窄2例，腰椎間盤突出癥3例，頸椎病(脊髓型)1例。

　　1.2 臨床表現(xiàn)

　　14例患者初癥狀表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木，隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)腰背痛7例，同時(shí)伴腰背麻木2例。2例患者初僅表現(xiàn)為腰腹束帶感。體格檢查：下肢肌力減退7例，間歇性跛行3例，下肢感覺減退9例，同時(shí)伴軀體感覺部分減退3例。膝反射減弱4例，活躍2例。病理反射陽性4例。6例表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，6例為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，4例為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)損傷。

　　1.3 影像學(xué)檢查

　　所有病例均行X線平片、椎管照影、MRI和CT檢查。胸腰椎正側(cè)位平片均未見異常。椎管造影有3例顯示病變節(jié)段有輕度充盈缺損，壓迫來至后側(cè)方。MRI示所有患者均有不同程度硬膜囊后方受壓，硬膜外脂肪消失，甚至脊髓受壓;壓迫物位于椎板間及椎間關(guān)節(jié)突內(nèi)前方，呈鋸齒狀或半圓形突出，T1、T2加權(quán)均為低信號(hào);病變部位：T10～12 7例，T10～11 2例，T11～12 5例，T3～4和T9～10各1例。CT示所有病例均有不同程度的黃韌帶鈣化及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)聚，雙側(cè)骨化者，椎管呈三角狀或窄菱形狀;單側(cè)骨化者，椎板前方黃韌帶呈結(jié)節(jié)狀、板塊狀突入椎管。合并腰椎間盤突出者1例，合并頸椎管狹窄者1例。

　　1.4 電生理檢查

　　肌電圖(EMG)：雙下肢肌肉示不同程度神經(jīng)性損害，相應(yīng)支配神經(jīng)感覺、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢。

　　脊髓誘發(fā)電位(SEP)：雙下肢SEP異常，不同程度波幅減小，潛伏期延長。

　　1.5 手術(shù)方法

　　均全麻下行后方減壓術(shù)，具體術(shù)式依術(shù)前影像學(xué)結(jié)果而定。椎板間開窗減壓病灶切除術(shù)12例(單側(cè)開窗8例，雙側(cè)開窗4例)，俯臥位，顯露椎板，用高速磨鉆將椎板及骨贅磨薄后，用薄刃椎板咬骨鉗咬除，也可用小刮匙將其刮除;探查上下端通暢，硬膜搏動(dòng)良好，即可。4例因骨化范圍較大，我們采取全椎板切除的方法，切除范圍包括全椎板、黃韌帶及內(nèi)側(cè)增生的1/3 ～ 1/2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。術(shù)中均行體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)和手術(shù)放大鏡下操做。1例因合并明顯L4 ～ 5椎間盤突出癥，同期行開窗髓核摘除術(shù)。減壓時(shí)應(yīng)定位準(zhǔn)確、動(dòng)作輕柔、仔細(xì)分離、認(rèn)真止血和有效減壓。有1例因骨化韌帶與硬脊膜嚴(yán)重粘連緊密，分離時(shí)至側(cè)后方硬膜撕裂，裂口約0.4 cm × 0.1 cm，表面覆蓋一層明膠海面后噴上生物蛋白止血膠，關(guān)閉傷口，術(shù)后頭低腳高位4 d，未見腦脊液漏。

　　一典型病例情況如下：患者男，43歲。3年前感腰背酸脹、麻木，間歇性反復(fù)發(fā)作，時(shí)伴左下肢麻木。無訴雙下肢乏力、步態(tài)不穩(wěn)、大小便困難等癥狀，無間歇性跛行。體格檢查：雙下肢肌力正常，左下肢大腿外側(cè)皮膚痛、觸覺減退，左側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+)，左下肢SLR(+)：55°，右SLR(-)，左側(cè)膝反射、踝反射較右側(cè)稍減退，雙側(cè)Babinski對稱(+)，入院行腰椎管造影示L4/5節(jié)段硬膜囊前方受壓呈半弧狀切跡，根袖影尚存。腰椎CT示L4/5椎間盤向左后方輕度膨出，壓迫硬膜囊。初步診斷為L4/5椎間盤突出癥。但經(jīng)科內(nèi)討論認(rèn)為該患者癥狀程度與影像檢查結(jié)果不相符，且病理征對稱(+)，經(jīng)再次仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)患者腰背部皮膚感覺較遲鈍，經(jīng)行胸腰段MRI檢查示T10-12硬膜囊后方受壓呈鋸齒狀切跡，切跡處T1、T2加權(quán)為低信號(hào)，確診為OLF(T10-12)，行三維CT重建明確骨化塊大小，局限于椎板間兩側(cè)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)前方。經(jīng)T10-12椎板間開窗黃韌帶摘除術(shù)治療，術(shù)后3天即感癥狀明顯緩解，Epstein評(píng)分：優(yōu)。術(shù)后病理檢查示：纖維組織內(nèi)見局部鈣化灶。術(shù)后隨訪8月，患者腰背酸脹消失，雙下肢活動(dòng)自如，但左下肢仍有輕微麻木感。

　　2 結(jié) 果

　　2.1 術(shù)后評(píng)價(jià)

　　9例患者術(shù)后3 d內(nèi)即感腰背痛、下肢麻木明顯緩解，5例患者術(shù)后早期癥狀無緩解，但經(jīng)康復(fù)鍛煉2周，下肢疼痛明顯緩解，但仍有輕度麻木感。2例患者癥狀雖有所緩解，但不明顯，主要與病程較長(超過5年)且合并頸椎管狹窄有關(guān)。所有患者均無術(shù)后癥狀加重、腦脊液漏等并發(fā)癥。

　　2.2 病理檢查

　　切除組織均行病理檢查，結(jié)果顯示：送檢組織為板層骨及少許肥厚的韌帶組織，局部伴玻璃樣變。膠原纖維增多，彈力纖維減少且排列不規(guī)則。

　　2.3 術(shù)后隨訪

　　術(shù)后16例患者均獲隨訪，平均40.3個(gè)月(4個(gè)月 ～ 60個(gè)月)。手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照Epstein[3]所定標(biāo)準(zhǔn)并修改如下。優(yōu)∶癥狀基本消失，能正常生活與工作; 良∶癥狀明顯減輕，基本能夠正常生活并從事一般輕工作; 改善∶癥狀減輕，但生活不能完全自理; 差∶癥狀無改善或加重。按此標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，16例中，優(yōu)9例，良5例，改善2例。按照修訂后胸椎JOA評(píng)分[4]進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果見表1：術(shù)后1月JOA評(píng)分較術(shù)前提高2.1分，改善率為63.7%; 后隨訪較術(shù)前提高2.5分，改善率為75.8%。

　　3 討 論

　　3.1 OLF發(fā)病因素

　　胸椎OLF先于1920年由Polgar[4-5]提出，其發(fā)病機(jī)理至今仍不清楚。其主要發(fā)生在下胸椎(T10～12)[1]。有學(xué)者認(rèn)為其與氟中毒、患者腎功能損傷有關(guān)[6]，但本組無1例并發(fā)此兩種疾患。有學(xué)者認(rèn)為其與脊柱反復(fù)機(jī)械應(yīng)力、慢性炎癥、代謝異常有關(guān)[7-8]。胸椎活動(dòng)度小，而腰椎活動(dòng)度較大，下胸椎正好是脊柱靜力與動(dòng)力的會(huì)合點(diǎn)，此部位黃韌帶受張應(yīng)力較大，而致其易發(fā)生退變[9]。Maigne等[10]認(rèn)為由于胸腰段椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的特殊方向使其旋轉(zhuǎn)和微動(dòng)增加，導(dǎo)致該處黃韌帶所受機(jī)械應(yīng)力增加，易發(fā)生鈣化，骨化。另有多數(shù)文章[11]報(bào)道，該病多發(fā)于亞洲人，尤其是日本人，在白種人中則很少見，推測其發(fā)病可能與環(huán)境、種族、個(gè)體差異等有關(guān)。

　　3.2 孤立型OLF的特點(diǎn)

　　孤立型OLF可發(fā)生于胸椎各個(gè)節(jié)段，但常見于下胸段。由于其起病隱匿且缺乏典型的臨床表現(xiàn)，因而給診斷、治療帶來困難?；颊咴缙诙啾憩F(xiàn)為：下肢乏力、麻木、間歇性跛行或并發(fā)腰腿疼痛等，易誤診為腰椎管狹窄或頸椎病。中上胸段孤立型OLF患者多有下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征，查體可見病理征陽性、肌張力增高及腱反射亢進(jìn)等，四肢誘發(fā)電位(SEP)示：雙下肢SEP異常。如果上肢檢查無異常，排除頸椎疾患后，提示病變可能在胸髓， 應(yīng)注意了解有無OLF的存在。當(dāng)然，還應(yīng)與胸椎后縱韌帶骨化、胸椎間盤突出、胸椎占位性病變、脊髓空洞癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等進(jìn)行鑒別。倘若病變發(fā)生在下胸段，由于常壓迫脊髓腰膨大、圓錐及神經(jīng)根，患者常表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)損傷癥狀，有時(shí)主要表現(xiàn)為膝腱反射消失，肌肉萎縮，肌張力降低等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害不明顯，雙下肢肌電圖(EMG)示：受累神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，部分肌肉EMG示神經(jīng)性損害，此易誤診為腰椎間盤突出癥等。另外， OLF有時(shí)合并頸椎病、 腰椎管狹窄、 后縱韌帶骨化(OPLL)、椎間盤突出癥等，要引起注意。

　　除全面細(xì)致神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，影像學(xué)檢查也是OLF診斷的重要輔助手段。椎管造影僅能反映病變部位及梗阻程度，對初檢有重要價(jià)值，但不能定性診斷及準(zhǔn)確反映病變部位。矢狀面MRI則可清楚顯示硬膜囊受壓部位及骨化范圍以及有無脊髓損傷，但是其不能清晰顯示骨化塊與椎板、椎管之間的關(guān)系，且其橫斷面顯示效果欠佳，易漏診一些較小、偏側(cè)性病變。CT是診斷胸椎OLF較為理想的輔助檢查，其能清楚顯示椎板前緣、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨化塊形態(tài)，大小及繼發(fā)性椎管狹窄程度等，尤其是三維CT，其能清楚顯示骨化塊累及范圍，是否延伸到椎間孔等，從而為椎板間開窗手術(shù)范圍提供依據(jù)[7]。CTM雖能反映脊髓的形態(tài)變化，但造影劑常與骨化影重疊，難以準(zhǔn)確反映骨化塊大小，形態(tài)等，造成其診斷率不高。本組病例經(jīng)臨床查體、X線、脊髓造影初檢后，均行MRI檢查，明確韌帶骨化累及范圍后，有針對性做骨化部位及鄰近節(jié)段CT掃描 + 重建，從而明確診斷，并為手術(shù)方式選擇提供依據(jù)。因此較理想的輔助診斷方法是CT結(jié)合MRI，前者可以明確脊髓受壓原因，后者可以顯示受壓節(jié)段及脊髓損傷程度[12]。

　　了解孤立型OLF這些特點(diǎn)，耐心細(xì)致詢問病史、全面進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)分析， 這是正確診斷OLF的關(guān)鍵步驟。

　　3.3 局灶性O(shè)LF的治療

　　明確診斷后，若存在脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀，應(yīng)盡早手術(shù)解除壓迫，以防止發(fā)生脊髓不可逆性損傷。全椎板切除術(shù)是目前較常用的手術(shù)方式[13-14]，切除范圍包括病變節(jié)段全椎板、黃韌帶及內(nèi)側(cè)增生的1/3～1/2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。王全平等[15]通過該手術(shù)治療48例OLF患者，臨床效果滿意。但是，有文獻(xiàn)報(bào)道，該類手術(shù)由于切除范圍較大，手術(shù)創(chuàng)傷重，易造成術(shù)后胸腰椎不穩(wěn)、OLF再發(fā)性神經(jīng)損傷及進(jìn)行性脊柱后凸畸形等[13，15]， Okada[15]設(shè)計(jì)了椎板成型術(shù)，取得了較滿意效果。為減小創(chuàng)傷，我們對本組12例病變較局限的孤立型OLF患者采取了椎板間開窗黃韌帶切除減壓的方法， 均取得滿意效果。但是，由于隨訪時(shí)間相對較短，遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步觀察。

　　有學(xué)者認(rèn)為該病預(yù)后效果與術(shù)前病程長短密切相關(guān)，而與年齡、硬膜有無粘連、有無合并癥、骨化類型等無明顯相關(guān)性[11]。本組資料顯示： 癥狀輕微、病程較短者，手術(shù)效果相對較好。因此， 對于胸椎OLF， 應(yīng)盡早明確診斷， 早期手術(shù)治療。

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