血液灌流對清除血液中全段甲狀旁腺激素與β2微球蛋白的影響

     作者：盧明,許雁集,徐樹人,祝軍　　作者單位：上海，上海市第二人民醫(yī)院血液凈化室

　　【摘要】目的 研究血液灌流和血液透析對慢性腎功能衰竭(CRF)患者血液中全段甲狀旁腺激素(iPTH)和β2 微球蛋白(β2-MG)清除率影響。 方法 對50例CRF患者隨機分二組，血液灌流加血液透析組(HP+HD)及血液透析組(HD)。用放射免疫法測定血清中iPTH、β2-MG水平。 結(jié)果 HP+HD組患者PTH 603.5±265.2(pg/ml)降至 387.2±215.2(pg/ml)，下降率為(35.8±22.1)%，P<0.01。β2-MG 33.2±5.8(pg/ml)降至26.2±5.8(pg/ml)，下降率為(24.2±7.6)%，P<0.01。HD組患者PTH 588.7±276.5(pg/ml)降至503.5±368.3(pg/ml)，下降率為(14.4±18.7)%，P>0.05。β2-MG 34.4±6.7(pg/ml)降至32.8±6.1(pg/ml)，下降率為(4.1±2.6)%，P>0.05，差異無顯著性。 結(jié)論 HP能有效清除血液中iPTH、β2-MG，從而改善病人生活質(zhì)量。

　　【關(guān)鍵詞】 慢性腎功能衰竭;血液灌流;全段甲狀旁腺激素;β2微球蛋白

　　The influence of hemoperfusion to the clearance of total blood parathyroid hormone and β2 microglobulin

　　LU Ming, XU Yan-ji, XU Shu-ren, et al.The Second People’s Hospital of Shanghai, Shanghai 200011,China

　　[Abstract] ob[x]jective To evaluate the influence between hemoperfusion (HP) and Hemodialysis (HD) therapy to the clearance of total blood parathyroid hormone (iPTH) and β2 microglobulin (β2-MG) in chronic renal failure (CRF) patients. Methods 50 cases of CRF were randomly divided into two groups, HP+HD group and HD group. The serum level of iPTH and β2-MG was determined with immunoradiometric assay (IRMA). Results In the HP+HD group, serum level of iPTH reduced from 603.5±265.2(pg/ml) to 387.2±215.2 (pg/ml), and β2-MG from 33.2±5.8 (pg/ml) to 26.2±5.8(pg/ml). Their decline rate were 35.8±22.1% and 24.2±7.6 %(P<0.01). While in the HD group, iPTH reduced from 588.7±276.5 (pg/ml) to 503.5±368.3 (pg/ml), β2-MG from 34.4±6.7 (pg/ml) to 32.8±6.1 (pg/ml), their decline rate were 14.4±18.7% and 4.1±2.6 %(P>0.05), which had no statistical significance. Conclusion HP therapy has effect to clean the blood iPTH and β2-MG and further to promote the life quality of the patients.

　　[Key words] chronic renal failure (CRF); hemoperfusion (HP); total parathyroid hormone (iPTH); β2 microglobulin (β2-MG)

　　臨床上對終末期腎功能衰竭并發(fā)癥較為棘手，特別是長期透析病人。由于全肽類尿毒素引起體內(nèi)積聚造成鈣磷代謝紊亂，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，一般透析只能清除小分子物質(zhì)，而對全段甲狀旁腺素、β2微球蛋白、腫瘤壞死因子等不能有效清除，造成并發(fā)癥的發(fā)病率、死亡率很高，從而影響病人生活質(zhì)量，如皮膚瘙癢、骨疼痛、行走不便等。我院從2005-2007年采用血液灌流(HP)聯(lián)合血液透析(HD)治療甲狀旁腺功能亢進，對全段甲狀旁腺素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)進行觀察，現(xiàn)報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 采用年齡在35～72歲，無嚴(yán)重心臟病患共計50例，其中男32例，女18例，平均年齡(50.2±12.6)歲，有慢性腎炎、糖尿病腎病、腎動脈硬化、壞死性血管炎等引起尿毒癥，隨機將病人分為HP +HD組和HD組，各組25例。

　　1.2 實驗室檢測 透析前和灌流后2h抽取檢測標(biāo)本。全段甲狀旁腺素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)試劑盒采用IMMULITE美國D.P.C公司化學(xué)發(fā)光劑。靜脈抽血3ml。離心后取血漿0.5～1ml,放置-18℃～-20℃冰箱保存測定。

　　1.3 方法 采用愛爾Aier.zx 100型血液透析器，先把血液灌流器垂直固定于支架上，位置相當(dāng)于心臟水平上方20～30cm，動脈端朝下，將灌流器A端接通動脈血路管，灌流器后V端先串聯(lián)上透析器A端，再將透析器V端串聯(lián)上靜脈血路管。用生理鹽水500ml預(yù)沖灌流器、透析器、動靜脈血管路，流速為100～200ml/min，沖洗時需要用手輕輕拍及轉(zhuǎn)動灌流器，清除脫落的微粒，排除氣泡，同時觀察有無樹脂顆粒隨液體流出，否則禁用。繼而用生理鹽水500ml加12800u肝素鈉沖洗，沖至200ml時將動靜脈管路閉合。閉路循環(huán)(流速200ml/min)，以保證灌流器充分肝素化。上機穿刺與連接程序同常規(guī)透析，肝素用博璞青(低分子肝素6000u)靜脈推注。上機后血流速為200～250ml/min，透析液流速為500ml/min。先灌流透析2h后取下灌流器，再繼續(xù)透析2h，共計4h。完畢后按平時常規(guī)操作。

　　1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件包處理，其中計量資料用(x±s)表示，組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

　　2 結(jié)果

　　50例患者均完成4h透析。透后患者生命體征穩(wěn)定無不良反應(yīng)。

　　2.1 兩種方法對PTH的影響 試驗組(HP +HD組)治療后下降率為(35.8±22.1)%，治療前后差異有顯著性(P<0.01)。對照組(HD組)下降率為(14.4±18.7)%，治療前后差異無顯著性(P>0.05)。說明血液灌流加血液透析治療對iPTH 的清除能力優(yōu)于普通血透治療。兩組治療前后iPTH 變化情況見表1。

　　2.2 兩種方法對β2-MG的影響 試驗組治療后下降率為(24.2±7.6)%，治療前后差異有顯著性(P<0.01)。對照組下降率為(4.1±2.6)%，治療前后比較差異無顯著性(P>0.05)。說明血液灌流加血液透析治療對β2-MG的清除能力優(yōu)于普通血透治療。兩組治療前后β2-MG變化情況見表2。表1 兩組患者iPTH的清除比較表2 兩組患者β2-MG的比較

　　3 結(jié)論

　　繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進見于腎功能不全骨軟化癥，由于低鈣血癥刺激甲狀旁腺使其增生性肥大，分泌過多PTH，造成鈣磷代謝紊亂，引起廣泛性骨吸收脫鈣，形成纖維囊性骨炎。慢性腎功能不全各種毒素造成各組織器官損害，造成透析相關(guān)性淀粉樣變。而常規(guī)透析只能清除肌酐、尿素氮等小分子水溶性毒素，而對中大分子毒性物質(zhì)及蛋白結(jié)合物質(zhì)，如β2微球蛋白、甲狀旁腺素、腫瘤壞死因子、白介素、血管緊張素，不能有效清除。長期可導(dǎo)致以上物質(zhì)在體內(nèi)積聚從而引起骨關(guān)節(jié)病變，中樞周圍神經(jīng)病變等，其中β2微球蛋白沉積可引起透析相關(guān)性淀粉樣變。甲狀旁腺水平提高可引起腎性骨病、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變、頑固性高血壓，心血管病變[1]。甲狀旁腺素?fù)p傷中性粒細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞引起免疫力下降;抑制紅細(xì)胞生成，加重貧血[2]。甲狀旁腺素可使中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶釋放并影響細(xì)胞遷移使單核細(xì)胞的吞噬功能減弱。尿毒癥患者易并發(fā)感染，使并發(fā)癥和死亡率提高[3]。而血液灌流(HP)通過吸附劑吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物，可達到濾化目的，使患者心包炎、胃腸道炎癥癥狀改善，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速率及心電圖異常，皮膚奇癢等癥狀改善，使患者睡眠、食欲、高血壓不同程度的改善[4,5]。

　　本文通過研究使用血液灌流加血液透析對50例維持血透病人血清iPTH及β2-MG治療結(jié)果進行觀察。清除血清中iPTH下降率為(35.8±22.1)%，差異有顯著性(P<0.01);β2微球蛋白的下降率為(38.8±31.2%)，差異有顯著性(P<0.01)。由于時間短，例數(shù)少，長期的應(yīng)用還需進一步論證。HDF優(yōu)于HD,而HP的清除率遠(yuǎn)大于常規(guī)血液透析及HDF[6]。主要由于血液灌流器采用新型中性合成高分子材料制成中性大孔樹脂，分子質(zhì)量達到1000～5000，從而決定有巨大吸附能力，暴露血流面積表面遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血流透析器面積，有效清除iPTH、β2-MG等多肽類尿毒素，減輕臨床癥狀，值得臨床推廣使用。

　　【參考文獻】

　　1 London GM,Marty C,Marchsis SJ,et al.Arterial calcifications and bonehistomorphometry in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol，2004,15:1943.

　　2 Brancaccio D, Cozzolino M, Gallieni M.Hyperparathyroidism and anemia in uremic subjects: a combined therapeutic approach.Am Soc Nephrol，2004,15(Suppl 1):521.

　　3 盧方平.尿毒癥中分子毒素和血液灌流.國際移植與血液凈化雜志,2006,4(1):21-23.

　　4 王秀玲,劉健,桑小紅,等.HA型大孔樹脂血液灌流治療慢性腎功能衰竭的臨床觀察.中華腎臟病雜志,2000,16：97-99.

　　5 張建國,劉曉莉.HA型血液灌流器與透析器串聯(lián)治療尿毒癥病人的臨床觀察.中國血液凈化,2002,1：31-34.

　　6 Vanholder R,Smet RD,Glorieux G,et al.Kidney Int,2003,63: 1934-