活血化瘀法治療慢性萎縮性胃炎的探討

作者：潘,陸為民　　作者單位：南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 江蘇省中醫(yī)院

　　【摘要】慢性萎縮性胃炎(CAG)病程纏綿,各種病因都不同程度地導(dǎo)致血瘀，瘀血變化始終貫穿于疾病的全過程。臨床運用應(yīng)必須針對病人體質(zhì)狀況、病情輕重、證候情況確立標(biāo)本緩急，選擇恰當(dāng)作用程度的活血化瘀藥。

　　【關(guān)鍵詞】 活血化瘀,慢性萎縮性胃炎,綜述

　　慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)是以胃黏膜腺體萎縮為特征的消化道常見病、多發(fā)病。研究表明瘀血與本病的發(fā)生關(guān)系密切,用活血化瘀法治療有良好療效。茲就活血化瘀法治療CAG的理論及應(yīng)用探討如下。

　　1 陽明胃腑，血病易見

　　CAG病位在胃，與脾密切相關(guān)。脾胃同居中焦，為氣機升降之樞紐，胃屬陽明,脾屬太陰，《素問•血氣形志篇》曰:“夫人之常數(shù),……陽明常多氣多血，……太陰常多氣少血”。胃腑與外界相通，易受戕，《臨證指南醫(yī)案•胃脘痛》云:“蓋胃者匯也，乃沖繁要道，為患易”，或由“飲食自倍，腸胃乃傷”(《素問•痹論》)，或因“肝為起病之源，胃為傳病之所”(《臨證指南醫(yī)案•木乘土》)，或因外邪侵襲(如Hp感染)，胃膜受損，或出血之后，有離經(jīng)之血等諸多因素，均可影響脾胃氣機升降功能，日久則氣滯血瘀。因此，陽明胃腑，易損易滯,易虛易實,氣病、血病多見。如王清任《醫(yī)林錯改》云：“血管無氣，必停滯而瘀”，《脾胃論》則更明確指出“脾胃不足，皆為血病”，或“病久入深，營衛(wèi)之行澀……”(《素問•痹論》)，“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)”(《臨證指南醫(yī)案•積聚》)，《傷寒論•辨脈法》說:“中焦不治,胃氣上沖,脾氣不轉(zhuǎn),胃中為濁,榮衛(wèi)不通,血凝不留。”明確論述了脾胃為病每易瘀血內(nèi)結(jié)。

　　2 證候表現(xiàn)，重察舌象

　　CAG表現(xiàn)缺乏特異性,可表現(xiàn)為胃痛、痞滿、納差、消瘦、口渴、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑等,脈多細(xì)澀、沉弱?！督饏T要略•驚悸吐衄下血胸滿瘀血脈證治》指出:“腹不滿,其人言我滿,為有瘀血”，瘀血滯中，中焦氣機升降失常，則見痞滿。林佩琴在《類證制裁》云：“初痛邪在經(jīng)，久痛必入絡(luò)，……初痛宜溫散行氣，久痛則血絡(luò)亦痹”，瘀血阻滯胃絡(luò)，不通則痛，故見胃脘疼痛,痛有定處,久延難愈。血瘀則舌失滋榮,血流不暢,故CAG患者多見舌質(zhì)紫黯或黯紅,或有瘀斑、瘀點,舌底脈絡(luò)迂曲,具有診斷的普遍意義，如《金匱要略•驚悸吐衄下血胸滿瘀血脈證治》說:“病人胸滿,唇痿舌青……為有瘀血”，《通俗傷寒論》指出：“因熱而瘀者，舌必深紫而赤，或干或焦，因寒而瘀者，舌多淡紫帶青或黯或滑”。因此，CAG瘀血證的診斷，尤須重視舌診。單氏[1]認(rèn)為舌下脈絡(luò)的觀察是重中之重，并從舌下脈絡(luò)的顏色、脈之延伸及充盈度、脈絡(luò)的增粗及扭曲度和脈絡(luò)的分支密度等幾個方面觀察，分三個等級來判斷CAG血瘀證的輕、中、重不同程度，為臨床治療提供了使用活血化瘀藥物的依據(jù)。

　　3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，提供佐證

　　3.1 胃鏡、病理提供客觀依據(jù) CAG胃黏膜萎縮,正常顏色改變,脈絡(luò)顯露迂曲,黏膜腺體萎縮,呈顆粒狀隆起增生、息肉、小結(jié)、糜爛、潰瘍等均為血瘀的病理產(chǎn)物。李氏等[2]根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合研究會、消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的胃絡(luò)瘀血證診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，同時把電子胃鏡象及病理檢查看作是中醫(yī)望診的一種延伸,并結(jié)合血瘀證的病理，后在宏觀和微觀上確定胃絡(luò)瘀血證,認(rèn)為胃絡(luò)瘀血證存在于CAG之中。

　　3.2 CAG與血液流變學(xué)異常 在血瘀的病理狀態(tài)下,血液的流變特性發(fā)生改變。血液流變學(xué)異常間接反映了臟器瘀血,可作為血瘀證的一個客觀指標(biāo)。大量臨床與實驗資料證明,血瘀證一般都伴有微循環(huán)障礙。產(chǎn)生血瘀證是由于血液成分與性狀改變而粘、濃、稠、聚。CAG存在顯著的高黏狀態(tài),從而影響了微循環(huán)灌注,加重了萎縮病變。通過活血化瘀法改變血液流變狀態(tài),增加局部血供,有利于胃黏膜的修復(fù)。血液流變學(xué)異常與萎縮輕重程度呈正相關(guān)。張維穎等[5]通過對CAG患者血液流變性及甲襞循環(huán)變化的研究發(fā)現(xiàn),CAG存在血液流變性異常和微循環(huán)障礙。

　　4 活血化瘀，貫穿始終

　　CAG病程纏綿,各種病因都不同程度地導(dǎo)致血瘀，瘀血變化始終貫穿于疾病的全過程。瘀血不僅是病理產(chǎn)物,又是致病因素。血瘀與氣滯常互為因果,血瘀不行,則加重氣滯,脾胃運化障礙,后天失養(yǎng)。瘀血內(nèi)留,郁而生熱,瘀熱相合,則耗津傷陰,血液黏稠,又會加重血瘀。值得注意的是,無論是脾虛失統(tǒng),還是瘀熱灼絡(luò),均可致血不循經(jīng)而溢于脈外,使血瘀進(jìn)一步加重。瘀血不去,新血不生,如此惡性循環(huán),勢必氣血日虛,胃腑萎弱日重,甚至發(fā)生癌變?，F(xiàn)代藥理研究證明：活血化瘀藥對增生性病變有不同程度的軟化和促進(jìn)吸收功能,常在調(diào)節(jié)機體反應(yīng)性的基礎(chǔ)上又直接或間接地達(dá)到抗菌的目的,還能改善微循環(huán),加快血液流速,改善組織營養(yǎng),促進(jìn)病變恢復(fù),降低毛細(xì)血管通透性,減少炎癥滲出,促進(jìn)炎癥吸收。這些作用可能促進(jìn) CAG病理組織的逆轉(zhuǎn)。

　　5 臨床應(yīng)用，相兼而施

　　5.1 養(yǎng)陰益胃,活血化瘀法 《醫(yī)學(xué)正傳•胃脘痛》云:“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛”。胃為陽土、喜潤惡燥,故易被辛辣炙煿、勞倦情志所傷,久則耗氣傷津入絡(luò),陰津虧損,胃絡(luò)失養(yǎng),漸成瘀阻之變。此時，宜養(yǎng)陰益胃，活血化瘀。如肖氏[6]自擬養(yǎng)陰化瘀湯加減治療CAG患者62例，總有效率為85.48%。

　　5.2 疏肝和胃，活血化瘀法 肝主疏泄,調(diào)暢臟腑氣機,助脾運胃納。肝疏泄功能正常,則脾升胃降,運化健旺。反之,則影響中焦的納降與升清,致胃中氣機郁滯,不通則痛,故胃脘痛病位在胃,但與肝的關(guān)系至為密切?！端貑?bull;至真要大論》曰:“木郁之發(fā),民病胃脘當(dāng)心而痛。”葉天士亦曰:“肝為起病之源,胃為傳病之所”。肝失疏泄,影響脾胃主要有兩種情況:一是疏泄不及,土失木疏,氣壅而滯,不通則痛;二是疏泄太過,橫逆脾胃,肝脾不調(diào),肝胃不和,氣機不暢,不通則痛。氣血相關(guān),氣為血帥,血為氣母,氣行血行,氣滯血瘀,胃痛初起在氣,氣滯日久則影響血絡(luò)通暢,以致血瘀胃絡(luò)。故CAG多氣血同病。治宜疏肝活血,氣血同調(diào)。

　　5.3 健脾益氣，活血化瘀法 脾胃健旺則水谷。脾胃虛弱則運化不及，濕從中生，氣滯不行，日久由氣及血，由經(jīng)入絡(luò)，氣血俱病，絡(luò)道不利，血行不暢，胃絡(luò)瘀滯。如《讀醫(yī)隨筆•承制生化論》說：“氣虛不足以推血,則血必有瘀。”因此本病的實質(zhì)乃脾胃虛弱,氣滯血瘀。瘀血是CAG的病理產(chǎn)物，反之亦可阻于中焦，使脾胃氣機阻滯，升降失常，胃腸功能進(jìn)一步紊亂。另一方面，瘀血不去，新血不生，血行不暢，臟腑失養(yǎng)，脾胃亦可虛弱，如此形成惡性循環(huán)，而致病程遷延。根據(jù)“久病必虛”、“久病多瘀”之說，脾胃虛損，因虛致瘀是其病理基礎(chǔ)。

　　5.4 清熱解毒，活血化瘀法 葉天士指出：“胃痛久而屢發(fā)必有凝痰聚瘀。”又云：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，可知其治氣治血之然也，凡氣既久阻，血亦應(yīng)病。”可見，瘀血內(nèi)阻是胃病發(fā)展的重要階段，血瘀則氣滯，氣郁中焦而化熱化火，致血瘀熱毒內(nèi)蘊，瘀熱互結(jié)是造成胃絡(luò)損傷、組織增生的根本原因。本病纏綿難愈,與邪毒未盡有關(guān)。一方面病程遷延,正虛邪戀;另一方面,胃為陽土,易從陽化火。熱盛化火,火盛成毒;濕性穢濁,久蘊成毒。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué),與蟲毒(幽門螺桿菌)亦密切相關(guān)。如白氏等[7]用活血解毒方治療CAG并輕、中度腸上皮化生患者119例，設(shè)胃復(fù)春片為對照組，證候、胃鏡、病理療效均比對照組顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　除上述方法外，其他還有溫中補虛、活血化瘀，清化濕熱、活血化瘀等方法，臨床宜分別治之。值得注意的是臨床應(yīng)根據(jù)瘀血證的輕、中、重將活血化瘀藥分為三大類，分而使用，一為和血類：如當(dāng)歸、赤芍、丹皮等;二為活血化瘀類：如川芎、蒲黃、刺猬皮、莪術(shù)等;三為破血逐瘀類：三棱、水蛭、地鱉蟲、血竭等。由于活血化瘀藥藥性峻烈,易對機體形成一定傷害,特別是體弱者,若審證不當(dāng)而用之,則利少弊多。臨床運用必須針對病人體質(zhì)狀況、病情輕重、證候情況確立標(biāo)本緩急，選擇恰當(dāng)程度的活血化瘀藥,使用之有功且患者接受，這極其重要。與此同時,在伍用它法治療時,用藥也切忌克伐,理氣須防香燥,補氣勿使壅滯,這樣才能達(dá)到“合方妙用,去瘀生新,其病自愈”的目的。

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　　[7] 白海燕，郭立芳，杜艷茹.活血解毒方治療慢性萎縮性胃炎并輕、中度腸上皮化生的臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(6)：3738.