游離骨瓣成形術(shù)在兒童凹陷骨折治療中的臨床研究

張旭海 作者單位：河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院腦外科
　　【摘要】目的探討游離骨瓣成形術(shù)在兒童凹陷性骨折治療中的臨床應(yīng)用價值及注意事項。 方法 收集我院凹陷性骨折的小兒患者30例，所有患者無論何種程度凹陷性骨折均行游離骨瓣成形術(shù)進(jìn)行復(fù)位，對患者的手術(shù)時間、骨折復(fù)位及術(shù)后顱內(nèi)情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組患者手術(shù)時間≤30 min 9例，>30 min 21例，術(shù)中出血量均較少，約10～20 ml，平均(15±5)ml。所有患者術(shù)后住院時間3～15 d，平均(8±5) d。隨訪CT表明所有患兒顱骨均復(fù)位，斷端對位、對線良好，且其顱骨發(fā)育并未受到影響，同時，其頭痛、抽搐、言語或運動障礙、癲癇等癥狀均得到有效緩解。結(jié)論 游離骨瓣成形術(shù)手術(shù)技術(shù)成熟，復(fù)位成功率高，并發(fā)癥少，對小兒凹陷性骨折有確切療效，值得在臨床廣泛推廣。
　　【關(guān)鍵詞】 游離骨瓣成形術(shù);顱骨凹陷性骨折;兒童
　　凹陷性骨折在小兒較為常見，由于兒童的腦部發(fā)育速度快于顱骨的生長發(fā)育速度，因此腦實質(zhì)與顱骨間空間很小，輕微的顱骨凹陷骨折就會引起明顯的腦組織壓迫、刺激癥狀，處理不當(dāng)會導(dǎo)致發(fā)育不良或誘發(fā)癲癇，導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥，因此臨床主張及時手術(shù)治療，盡可能避免不良后遺癥的發(fā)生[1]。本研究旨在研究游離骨瓣成形術(shù)在兒童凹陷性骨折的臨床應(yīng)用療效，從而探索療效更穩(wěn)定、并發(fā)癥更小的兒童凹陷性骨折的治療方法。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 收集我院2000年11月至2009年1月凹陷性骨折患者30例，其中男18例，女12例;年齡1～8歲，平均年齡(5±3)歲;骨折部位包括頂骨10例，額骨6例，枕骨8例，顳骨6例;致傷原因包括車禍傷3例，撞擊傷11例，跌傷16例;新鮮骨折27例，陳舊骨折3例。
　　1.2 影像學(xué)資料 所有患者均常規(guī)行螺旋CT檢查，表現(xiàn)為顱骨骨皮質(zhì)欠連續(xù)、光整，局部向內(nèi)凹陷，凹陷深度約1～2 cm，鄰近腦組織成受壓改變，其中有明確骨折線16例，呈單純內(nèi)板凹陷骨折2例。其中局部可見硬膜外或硬膜下血腫15例，陳舊骨折局部可見軟化灶形成3例，腦挫裂傷形成5例。
　　1.3 臨床癥狀 所有患者均有頭痛癥狀，其中合并抽搐11例，言語障礙6例，運動障礙13例。3例陳舊骨折患者合并癲癇2例。
　　1.4 手術(shù)治療適應(yīng)證 骨折凹陷超過1 cm，局部合并腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫，本組研究對象均符合以上指征。
　　1.5 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以便手術(shù)順利進(jìn)行。①首先在骨折附近作馬蹄形切口并反轉(zhuǎn)皮瓣，顯露骨皮質(zhì)，然后制作帶蒂的骨膜瓣以備固定游離骨瓣時使用。②然后根據(jù)患者實際情況，在骨折旁鉆多發(fā)孔，大概范圍約2～4 cm，用線鋸鋸成骨瓣，然后緩慢游離骨瓣并將其取下，同時清除游離骨碎片，盡可能避免損傷硬腦膜、腦組織及鄰近大血管，特別是在靜脈竇附近的凹陷骨折手術(shù)尤其注意。③將取下的骨瓣小心置放，采取頂壓錘擊的方法修復(fù)凹陷性骨折，其缺損處或者無法完全修復(fù)處使用醫(yī)用EC膠逐一粘合復(fù)位，尤其需要注意內(nèi)板的修復(fù)平整。④復(fù)位時應(yīng)注意顱骨形態(tài)，盡可能符合生理彎曲改變，使骨窗邊緣的板障與骨瓣的外板互相嵌頓，盡可能完全吻合。⑤后用克氏針鉆小孔固定后再用粗線二次固定，再縫合骨膜和頭皮。術(shù)后骨瓣下可選擇性的置放引流條進(jìn)行引流，術(shù)后48 h可拔除引流條。
　　1.6 分析方法 對患者手術(shù)時間以及療效情況進(jìn)行比較，并對患者進(jìn)行半年至2年的隨訪，對其預(yù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計。
　　2 結(jié)果
　　本組患者手術(shù)時間≤30 min 9例，>30 min 21例，術(shù)中出血量均較少，約10～20 ml，平均(15±5)ml。所有患者術(shù)后住院時間3～15 d，平均(8±5)例。本組30例患者術(shù)中過程順利，無1例顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無1例術(shù)后感染。所有患者切口均甲級愈合，而且外觀塑形良好。所有患者出院前頭顱CT復(fù)查患兒顱骨均復(fù)位，斷端對位、對線良好，未見硬膜下或硬膜外血腫，未見腦組織損傷等。術(shù)后半年至2年行CT隨訪，所有患兒顱骨愈合良好，局部顱骨生長正常，無腦軟化、癲癇、頭痛等后遺癥發(fā)生。
　　本組患者經(jīng)手術(shù)治療后頭痛癥狀消失23例，緩解6例，無緩解1例; 11例抽搐患者中癥狀消失9例，癥狀緩解3例;6例言語障礙患者癥狀均得到好轉(zhuǎn);13例運動障礙患者11例癥狀好轉(zhuǎn)，其中無明顯好轉(zhuǎn)2例;癲癇患者癥狀均好轉(zhuǎn)3例。
　　3 討論
　　由于兒童骨質(zhì)發(fā)育尚未成熟，皮質(zhì)較薄弱，外傷后常常會形成凹陷性骨折，同時兒童的腦組織發(fā)育較顱骨快，因此腦實質(zhì)與顱骨間空間較小，輕微的顱骨凹陷均會導(dǎo)致明顯的癥狀，處理不當(dāng)會導(dǎo)致癲癇、言語或運動障礙等嚴(yán)重后遺癥發(fā)生，因此臨床主張早期手術(shù)治療[2]。顱骨凹陷性骨折手術(shù)適應(yīng)證包括[3]：(1)合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。(2)因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙。(3)凹陷深度超過1 cm。對顱骨骨折凹陷深度>1.0 cm的，特別是對于小兒及有臨床癥狀或有顱內(nèi)血腫者，必須手術(shù)治療。本組患者凹陷深度均超過1 cm，且有明確臨床癥狀，均符合手術(shù)治療的適應(yīng)癥。以往的兒童凹陷性骨折通常采用骨折片撬起整復(fù)或咬除凹陷的骨折片，雖然其技術(shù)較為成熟，但其方法有不足之處。撬起整復(fù)法復(fù)位的范圍非常有限，由于操作空間小，難以用于大范圍的復(fù)位，而且操作稍有不當(dāng)，容易損傷硬腦膜，導(dǎo)致硬膜外或硬膜下的出血，后需要大范圍的手術(shù)。此外由于放置骨膜剝離器時無導(dǎo)向性，有一定的盲目操作成分，如果術(shù)區(qū)本身有血腫，很容易造影血腫破裂，造成二次損傷[4]。咬除凹陷的骨折片的方法適用范圍較廣，且操作較為容易，并發(fā)癥也少，但大的缺點是需要Ⅱ期手術(shù)，而且兒童的顱骨處于發(fā)育階段，顱骨缺損的面積動態(tài)改變，Ⅱ期修補(bǔ)手術(shù)的難度非常大，因此也并非兒童凹陷骨折的方法。游離骨瓣成形術(shù)安全性更高，療效更好，它能大限度的避免硬膜外、硬膜下血腫的形成，也避免了因撬起復(fù)位有困難時須擴(kuò)大術(shù)區(qū)的再次創(chuàng)傷，大大提高了復(fù)位手術(shù)的安全性和可靠性。游離骨瓣成形術(shù)能完整暴露硬腦膜，對其進(jìn)行詳細(xì)的檢查，發(fā)現(xiàn)破裂能及時簡易的修補(bǔ)，避免了盲目操作造成并發(fā)癥的可能，此外由于此方法是在直視下進(jìn)行，手術(shù)安全性高，對局部或顱內(nèi)的血腫能同時清除，避免了患者多次手術(shù)的可能，從而減輕患者的創(chuàng)傷。此外，重要的一點是此術(shù)式能有效保留完整的骨膜，這樣能大限度的避免了骨質(zhì)的損傷，延續(xù)了骨質(zhì)的發(fā)育，不會對兒童的成長造成障礙。本組患者對象手術(shù)時間≤30 min 9例，>30 min 21例，術(shù)中出血量均較少，約10～20 ml，平均(15±5)ml。所有患者術(shù)后住院時間3～15 d，平均(8±5) d。這說明手術(shù)創(chuàng)傷不大，所有患者均能較快的愈合。通過對患者出院前及半年至2年的隨訪CT表明所有患兒顱骨均復(fù)位，斷端對位、對線良好，且其顱骨發(fā)育并未受到影響，同時，其頭痛、抽搐、言語或運動障礙、癲癇等癥狀均得到有效緩解，這充分說明游離骨瓣成形術(shù)對兒童凹陷性骨折有確切的療效，同時避免的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
　　游離骨瓣成形操作時皮瓣范圍一定要覆蓋骨折區(qū)，同時術(shù)中要完整保護(hù)骨膜，避免術(shù)后顱骨發(fā)育障礙，從而影響腦組織發(fā)育障礙。對于粉碎性骨折使用EC膠時，一定要仔細(xì)對位，保證內(nèi)板的完全平整，避免不必的腦組織或硬腦膜損傷。其較高的安全性，簡易的操作，確切的療效，并且預(yù)后良好，好不影響顱骨及腦組織的發(fā)育，非常適合用于兒童顱骨凹陷性骨折，值得在臨床廣泛推廣。
　　【參考文獻(xiàn)】
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　　2 王忠誠主編.神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.313.
　　3 楊金福，廖光達(dá)，王知非，等.帶蒂骨瓣開顱治療兒童顱骨粉碎性骨折.基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，10：598599.
　　4 劉飛，廖達(dá)光，劉亮.小兒顱骨開放性凹陷骨折治療方法的探討.臨床小兒外科雜志，2005，4：339341.