交鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折延遲愈合或不愈合

　【摘要】 目的：總結(jié)我院收治的交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后延遲愈合或不愈合患者19例的治療體會。方法：股骨、脛骨均于術(shù)后1個月～3個月去除遠(yuǎn)離骨折端鎖釘，變靜力型固定為動力型固定。1例肱骨骨折放置含BMP異體骨植骨。骨折不愈合(5例):股骨分離1例，更換交鎖髓內(nèi)釘，骨折端植自體髂骨;脛骨鎖釘較長1例，更換短的交鎖髓內(nèi)釘，骨折端植自體髂骨;另1例脛骨骨折不愈合，變靜力型固定為動力型固定，骨折端植自體髂骨。主釘斷裂(2例):1例股骨骨折主釘斷裂，拔除髓內(nèi)釘，夾板固定。1例脛骨骨折，將等原來8 mm交鎖髓內(nèi)釘更換為10 mm交鎖髓內(nèi)釘固定。鎖釘斷裂(1例):鎖釘退出1例，給予拔除，石膏托固定。結(jié)果：隨訪時間8個月～5 a，均達(dá)到骨性愈合。結(jié)論：本組病例均得到隨訪，隨訪時間8個月～5 a，均達(dá)到骨性愈合。
　　【關(guān)鍵詞】 交鎖髓內(nèi)釘;長骨骨折;延遲愈合;不愈合
　　交鎖髓內(nèi)釘現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于四肢長骨骨折，在取得滿意療效的同時，也出現(xiàn)了不少的并發(fā)癥。一段時期我科連續(xù)發(fā)生交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后延遲愈合、不愈合，現(xiàn)將2002年2月至2007年4月我科所收治交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后延遲愈合或不愈合患者18例情況分析如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組19例，男12例，女6例，年齡16歲～55歲。部位:股骨6例，脛骨11例，肱骨1例。開放性骨折3例，閉合性骨折15例。
　　1.2 并發(fā)癥及原因

　　骨延遲愈合11例，均為靜力固定，全部切開復(fù)位，未植骨。肱骨中段粉碎骨折1例固定后骨折端有3 mm～5 mm的分離;其余為股骨及脛骨，交鎖髓內(nèi)釘長短、直徑固定合適，骨折端無分離，其中7例幾乎是解剖復(fù)位。骨折不愈合8例，股骨中段骨折1例，骨折端缺損并分離1 cm。脛骨中段骨折2例，1例中段橫形骨折，交鎖髓內(nèi)釘選擇過長;1例為開放性粉碎性骨折，一期清創(chuàng)縫合，切開復(fù)位，未植骨。骨折不愈合伴主釘斷裂2例:1例股骨中段骨折，術(shù)后未復(fù)查，6個月后扶拐行走時，摔倒后在遠(yuǎn)端枚鎖釘處主釘斷裂，并見骨折未愈合;1例脛骨中下段1/3粉碎骨折，術(shù)后8周骨折線仍可見，扶拐下地，1個月后棄拐行走，2個月時發(fā)現(xiàn)主釘在骨折處斷裂。伴鎖釘斷裂1例:1例脛骨下段骨折，遠(yuǎn)端鎖釘穿越骨折線，患者在術(shù)后2個月行走后斷裂，并發(fā)現(xiàn)骨折未愈合。
　　1.3 治療方法

　　1.3.1 骨折延遲愈合(11例)

　　考慮與靜力固定后骨折端缺乏應(yīng)有的刺激有關(guān)。股骨、脛骨均于術(shù)后1個月～3個月去除遠(yuǎn)離骨折端鎖釘，變靜力型固定為動力型固定。1例肱骨骨折放置含BMP異體骨植骨。
　　1.3.2 骨折不愈合(5例)

　　股骨分離1例，更換交鎖髓內(nèi)釘，骨折端植自體髂骨;脛骨鎖釘較長1例，更換短的交鎖髓內(nèi)釘，骨折端植自體髂骨;另1例脛骨骨折不愈合，變靜力型固定為動力型固定，骨折端植自體髂骨。
　　1.3.3 主釘斷裂(2例)

　　1例股骨骨折主釘斷裂，拔除髓內(nèi)釘，夾板固定。1例脛骨骨折，將等原來8 mm交鎖髓內(nèi)釘更換為10 mm交鎖髓內(nèi)釘固定。
　　1.3.4 鎖釘斷裂(1例)

　　鎖釘退出1例，給予拔除，石膏托固定。
　　2 結(jié)果

　　本組病例均得到隨訪，隨訪時間8個月～5 a，均達(dá)到骨性愈合。
　　3 討論

　　3.1 骨折延遲愈合和不愈合

　　交鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折固定牢固、創(chuàng)傷小，故常不植骨，但是靜力鎖定后，應(yīng)力遮擋，即缺乏軸位的加壓刺激(骨折愈合所需要的機(jī)械應(yīng)力刺激)，本組11例屬于此種情況。再加上有時骨折斷端間出現(xiàn)間隙，影響骨折愈合，本組1例肱骨骨折即屬于此。對于清創(chuàng)縫合后再另取切口，切開復(fù)位的病例，加重?fù)p傷已經(jīng)遭受破壞的血運，特別是粉碎骨折切開后的剝離會使骨折塊失去軟組織連接，再加上擴(kuò)髓，使髓內(nèi)供血遭到破壞[1]。不愈合的病例中，除以上原因外，還有骨折斷端間過度分離。選用髓內(nèi)釘過長，盡管變靜力為動力，因主釘遠(yuǎn)端己和脛骨遠(yuǎn)端接觸，折端仍不能加壓。預(yù)防:選擇直徑和長度合適的髓內(nèi)釘;遠(yuǎn)端鎖釘鎖上后，用倒拔器將主釘?shù)拱?，使骨折端加?注意觀察，如果發(fā)現(xiàn)有骨折延遲愈合的跡象，好在6周～8周內(nèi)變靜力固定為動力固定;好閉合復(fù)位、穿釘。對于閉合復(fù)位困難，切開復(fù)位的病例，應(yīng)進(jìn)行有限切開復(fù)位[2]或者常規(guī)植骨，這樣對局部影響小。
　　3.2 主釘、鎖釘斷裂
　　本組2例主釘斷裂，均屬未及時復(fù)查，骨折未愈合前負(fù)重，使患肢承受的應(yīng)力全部集中在內(nèi)固定物上，終致疲勞斷裂。如果鎖釘過細(xì)，更易發(fā)生。本組鎖釘斷裂1例系骨折線處鎖釘，異物影響骨折愈合，且由于位置原因，應(yīng)力過于集中。預(yù)防:堅持定期復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)骨折愈合延遲即采取措施;根據(jù)骨折情況選擇合適的髓內(nèi)釘固定，Bucholz等[1](1987年)建議遠(yuǎn)端鎖釘距骨折線至少5 cm;應(yīng)用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘使髓內(nèi)釘直徑足夠大[2]。
　　術(shù)中規(guī)范操作，好閉合復(fù)位，切開者常規(guī)植骨，能明顯減少骨折不愈合，及時復(fù)查，必要時果斷改為動力固定，能有效避免骨折延遲愈合及不愈合。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]Biachut PA，O BRrien PJ，Meek RN, et al.Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed Fractures of the tibial shaft[J]. J Bone Joint Surg Am，1997,79(5):640647.

　　[2]季祝永，韓乃付，孫風(fēng)翔，等.有限切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定在脛骨粉碎及多段骨折中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志,2004,7(4):448449.