輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石致輸尿管損傷原因及防治

【摘要】 目的 探討輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石致輸尿管損傷發(fā)生的原因和防治措施。方法 對656例輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石術(shù)中發(fā)生的23例輸尿管損傷進(jìn)行了回顧性研究。結(jié)果 本組23例，輸尿管穿孔20例，其中2例改開放手術(shù)；輸尿管黏膜下假道1例；輸尿管黏膜撕脫2例，均改開放手術(shù)。結(jié)論 鈥激光不是安全的，在治療輸尿管結(jié)石術(shù)中正確使用鈥激光及輸尿管鏡能避免大多數(shù)輸尿管損傷。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石；鈥激光；輸尿管鏡術(shù)；輸尿管損傷

Cause,treatment and prevention of ureteral injury of holmium:YAG laser ureteroscopic lithotripsy of ureteral calculi （report of 23 cases）

［Abstract］ ob[x]jective To study the cause of ureteral injuries of holmium:YAG laser ureteroscopic lithotripsy of ureteral calculus and discuss how to prevent and reduce them.Methods 23 cases of ureteral injuries were retrospectively analyzed.Results Of all the cases,20 cases of ureteral perforation,1 case of submucous false passage,2 cases of ureteral mucosa avulsion occurred.Conclusion The skilled operation and the strict grasp of indication is the key to reduce ureteral injuries.

［Key words］ ureteral calculus；ureteroscopy；laser lithotripsy；injury

由于輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的微創(chuàng)性及操作易學(xué)性，該手術(shù)已廣泛開展，逐漸取代傳統(tǒng)術(shù)式,成為一種常見手術(shù)。而手術(shù)者缺乏對鈥激光工作機(jī)制的理解而錯誤操作，導(dǎo)致輸尿管損傷屢見不鮮。如何預(yù)防和減少其發(fā)生，已是一個迫切需要解決的問題。2002年5月~2007年5月，我院采用Versapulse Select激光機(jī)治療輸尿管結(jié)石656例，其中23例并發(fā)輸尿管損傷，其中改行開放手術(shù)4例，本文對這23例患者輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石致輸尿管損傷原因進(jìn)行分析，并對其處理方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組23例，男20例，女3例，年齡23～67歲,病程3個月～15年，平均5年。其中輸尿管上段結(jié)石3例，中段9例，下段結(jié)石11例。結(jié)石大小1.2 cm×1.0 cm～2.5 cm×1.4 cm，均為單個結(jié)石。結(jié)石停留輸尿管同一部位病程小于2年3例，3～10年18例，10年以上2例。其中11例曾行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）。

1.2 方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取截石位。先在膀胱鏡下患側(cè)輸尿管中置入直徑0.0875 cm（0.035 in）的斑馬導(dǎo)絲至腎盂。采用WOLF8/9.8硬性輸尿管鏡以導(dǎo)絲引導(dǎo)電視機(jī)監(jiān)視下入鏡，輔以60 ml注射器人工灌注沖洗。窺清結(jié)石后經(jīng)輸尿管鏡操作腔道插入鈥激光傳導(dǎo)光纖，粉碎結(jié)石。通常設(shè)置能量/頻率為0.8～1.5J/8～10Hz。

2 結(jié)果

發(fā)生輸尿管穿孔20例?？偟拇┛装l(fā)生率為3.04%，其中2002~2004年發(fā)生率為4.57%，2005~2007年發(fā)生率為1.52%。發(fā)生在輸尿管上段結(jié)石3例，中段結(jié)石8例，下段結(jié)石9例，11例曾行ESWL治療，20例穿孔者其結(jié)石均有息肉包裹。因穿孔較大，或輸尿管鏡穿出輸尿管而無法找回正常管腔改開放手術(shù)2例，取出結(jié)石并留置雙豬尾巴輸尿管支架管（DJ管），術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后2個月拔除DJ管，復(fù)查靜脈腎盂造影（IVP）無尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生；其余18例患者因穿孔較小，能正常置入DJ管，未作開放手術(shù)，術(shù)后1個月行ESWL，隨訪2個月，結(jié)石均排出體外。輸尿管黏膜下假道1例發(fā)生在中段結(jié)石，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，緩慢后退輸尿管鏡直至見到正常管壁后，沿連續(xù)的輸尿管黏膜探查至腎盂并留置DJ管，2個月后拔除。輸尿管黏膜不完全撕脫2例發(fā)生在輸尿管下段結(jié)石，均行開放手術(shù)，取出結(jié)石，留置DJ管，2個月后拔除，隨訪，患側(cè)腎顯影良好。

3 討論

鈥激光是目前輸尿管鏡碎石術(shù)中安全的方式之一，由于鈥激光對組織切割和消融作用很淺表，只有0.5~1.0 mm［1］，所以有正確的操作，大多數(shù)輸尿管損傷是可以預(yù)防的，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥要及時處理。

3.1 輸尿管穿孔 本組輸尿管穿孔發(fā)生率為3.04%，與文獻(xiàn)報道的相似，一方面這種并發(fā)癥發(fā)生的病理基礎(chǔ)是停留過久的結(jié)石周圍組織發(fā)生較顯著的炎性反應(yīng),甚至在其下方產(chǎn)生息肉樣增生、瘢痕形成、管壁增厚、結(jié)石嵌頓及管腔等變化導(dǎo)致輸尿管黏膜脆性增加。另一方面，更重要的原因是術(shù)者對鈥激光工作機(jī)制不理解，錯誤的操作導(dǎo)致?lián)p傷。鈥激光主要靠輻射熱機(jī)制氣化結(jié)石，而不是靠氣化泡的機(jī)械波碎石［2，3］。Vassar等［3］證實(shí)鈥激光碎石時結(jié)石在氣化泡破裂和震波產(chǎn)生前就開始破碎，而且當(dāng)激光入射角為90°時，結(jié)石不會被擊碎。但目前多數(shù)手術(shù)者沒有認(rèn)識到這一點(diǎn)。術(shù)中通常加大鈥激光能量和頻率，結(jié)果容易使結(jié)石上移，為了避免結(jié)石上移而用導(dǎo)絲將石塊抵于輸尿管黏膜，這樣光纖往往離黏膜很近。術(shù)者操作時集中精力碎石忽略周圍黏膜，容易直接穿透輸尿管壁。安全的操作方法是整個碎石過程中必須保證光纖頭端在視野內(nèi)且離開輸尿管壁0.5~1.0 mm［4］。Segura［5］的動作是仿佛用光纖在結(jié)石表面“圖刷”，以此氣化而不是粉碎結(jié)石，并且避免在結(jié)石上鉆孔，這樣不僅會折斷光纖頭，還會無意中穿透結(jié)石擊穿輸尿管壁。鈥激光應(yīng)盡可能低能量、低頻率，否則容易引起結(jié)石后退以及損壞光纖，能量/頻率為0.6~1.2J/5~15Hz［1,6］。一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)立即停止操作，避免使穿孔擴(kuò)大，插入支架管應(yīng)超過穿孔處才能起引流作用。如果支架管無法超越或穿孔處較大時，應(yīng)立即手術(shù)探查，避免術(shù)后出現(xiàn)尿外滲、腎周或腹膜后感染。從本組資料來看，隨著操作技術(shù)的不斷熟練,技巧的改進(jìn)，穿孔的發(fā)生率逐年下降。

3.2 輸尿管黏膜下假道 輸尿管黏膜下假道可發(fā)生在初的膀胱鏡下置輸尿管導(dǎo)絲時，也可發(fā)生于鈥激光碎石過程中。前者發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)是正常輸尿管下段斜行穿入膀胱,致使輸尿管膀胱壁間段與下段輸尿管間形成一定角度。術(shù)前應(yīng)通過造影仔細(xì)了解輸尿管行走方向，術(shù)中利用頭部可彎的導(dǎo)絲加上輕柔操作，可避免這一點(diǎn)。后者發(fā)生的機(jī)制與上文提到的輸尿管穿孔類似。本組討論的1例輸尿管黏膜下假道恰恰是發(fā)生在結(jié)石嵌頓處，黏膜水腫而脆弱，部分碎石由于鈥激光沖擊力陷入黏膜內(nèi)，再用鈥激光粉碎時，這顆碎石就像陷入沼澤一樣，越擊越深，加上灌洗水流壓力，假道幾乎在瞬間就形成了。處理上述情況需及時發(fā)現(xiàn)并回抽導(dǎo)絲，在輸尿管鏡直視下放回到正確的輸尿管腔內(nèi)，將不會造成任何危害，否則，繼續(xù)沿導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管鏡將使原來輕微的損傷不斷擴(kuò)大，終導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。黏附于黏膜的碎石塊可以較低能量（＜0.6J），使其與黏膜分開后再處理；已陷入黏膜的碎石塊建議用三爪鉗取出或固定后擊碎。

3.3 輸尿管黏膜撕脫 輸尿管黏膜撕脫是一種不常見的并發(fā)癥，鈥激光代替其他碎石術(shù)的應(yīng)用和手術(shù)技巧的提高已極大地降低了該并發(fā)癥的發(fā)生［7］，但依舊是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生必須開放手術(shù)。黏膜撕脫常發(fā)生在入鏡與退鏡過程中。輸尿管開口是一個難以通過的地方，除此處的解剖特點(diǎn)外，因?yàn)檩斈蚬艿墓ぷ髑坏朗瞧牡?，?dǎo)絲和鏡頭傳輸?shù)膱D像不在一直線上。入鏡時反轉(zhuǎn)輸尿管鏡常能克服這一點(diǎn)，將鏡體旋轉(zhuǎn)180°，看清管口沿導(dǎo)絲進(jìn)入。如果輸尿管開口小，可用F8/10的輸尿管擴(kuò)張器或擴(kuò)張氣囊，擴(kuò)張后進(jìn)入，不能強(qiáng)行進(jìn)鏡。退鏡時一旦發(fā)現(xiàn)阻力大或類似鏡體被抱緊的感覺，我們的經(jīng)驗(yàn)是立即停止動作,不要嘗試轉(zhuǎn)動或搖擺鏡體，而應(yīng)等待充分麻醉和鎮(zhèn)痛，待嵌頓完全松解再拔出鏡體。突然而至的落空感，常提示輸尿管黏膜撕脫，立即在監(jiān)視器下觀察黏膜，如果隨鏡體而動，應(yīng)保留并固定輸尿管鏡，轉(zhuǎn)開放手術(shù)。在減少創(chuàng)傷、保留腎臟及其功能的基礎(chǔ)上，盡快恢復(fù)腎臟、輸尿管與膀胱的通路。必要時切除腎臟。

輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石是安全有效的微創(chuàng)手術(shù)。減少手術(shù)對輸尿管損傷并妥善處理并發(fā)癥至關(guān)重要。在臨床工作中熟練掌握輸尿管鏡操作技巧,及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn),可以避免并發(fā)癥的發(fā)生,使該項(xiàng)技術(shù)更好地為患者服務(wù)。

【參考文獻(xiàn)】
1 Wollin TA,Denstedt JD.The holmium laser in urology.Clin Laser Med Surg,1998,16:13-20.

2 Dushinski JW,Lingeman JE.High-speed photographic evaluation of holmium laser.Endourol,1998,12:177-181.

3 Vassar GJ,Chan KF,Teichman JM,et al.Holmium:YAG lithotripsy: Photothermal mechanism.Endourol,1999,13:181-190.

4 Santa-Cruz RW,Leveillee RJ,Krongrad A.Ex vivo comparison of four lithotripters commonly used in the ureter: What does it take to perforate?Endourol,1998,12:417-422.

5 Segura JW.Intracorporeal lithotripsy.AUA Update Series,1999，18:66-71.

6 Spore SS,Teichman JM,Corbin NS,et al.Holmium:YAG lithotripsy: Optimal power settings.Endourol,1999,13:559-566.

7 Chow GK,Patterson DE,Blute ML,et al.Ureteroscopy：Effect of technology and technique on clinical practice.Urol,2003,170:99-102.