尿毒癥血液透析與腹膜透析患者脂代謝紊亂對比分析

【摘要】 　　目的 觀察尿毒癥兩種透析方式脂代謝紊亂的臨床特征及心血管事件發(fā)生率并探討其意義。方法 入選尿毒癥血液透析（HD）患者79例，腹膜透析（PD）32例，檢測透析間期患者的腎功、TC、TG、多種脂蛋白以及載脂蛋白等，統(tǒng)計透析至今發(fā)生心血管事件次數(shù)并計算其百分率。結(jié)果 兩種透析方式的患者脂代謝紊亂發(fā)生率均高，其中PD患者高LDL血癥、高TC血癥和載脂蛋白B水平明顯高于HD患者，心血管事件發(fā)生率亦高于HD患者。而HD患者的出血性腦卒中發(fā)生率高于PD患者。結(jié)論 兩種透析方式患者脂代謝紊亂的表現(xiàn)有所不同，PD患者的高脂血癥可能是心血管事件發(fā)生率高的原因。

【關(guān)鍵詞】 尿毒癥　血液透析　腹膜透析　脂代謝紊亂　心血管事件

【Abstract】 ob[x]jective To observe the clinical characteristics of the disorder of lipid me[x]tabolism and the incidence of cardiovascular events in the uremia patients with hemodialysis or peritoneal dialysis. Methods Seventy-nine patients with hemodialysis and 32 patients with peritoneal dialysis were enrolled in this study. Routine blood parameters have been determined, such as renal function, total cholesterol, total triglyceride, several lipoproteins and apolipoproteins. Cardiovascular events have also been recorded. Results The disorder of lipid me[x]tabolism are common in two types of dialysis. The peritoneal dialysis patients have higher level in the low density lipoprotein-cholesterol, triglyceride and apolipoprotein. Peritoneal dialysis patients have higher incidence of cardiovascular events, however, hemodialysis patients have higher incidence of cerebral hemorrhagic stroke. Conclusion The characteristics of lipid me[x]tabolism disorder are different between two types of dialysis, the higher incidence of cardiovascular events might be related with the disorder of lipid me[x]tabolism in the patients with peritoneal dialysis.

【Key words】 uremia; hemodialysis; peritoneal dialysis; lipid me[x]tabolism disorder; cardiovascular event

慢性腎功能不全維持性透析患者的生存時間與心血管疾病密切相關(guān)，脂質(zhì)異常的存在是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的重要原因之一。兩種透析方式對患者血脂譜的改變以及對心血管事件的影響有所不同。筆者就血液透析患者和腹膜透析患者的血脂變化及心血管事件發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計分析，并探討其意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選慢性腎功能不全維持性透析患者111例，其中血液透析患者（hemodialysis, HD）79例，男43例，女36例，平均年齡（54.7±8.1）歲，透析時間為12～137個月，平均為（36.4±8.6）個月；腹膜透析患者（peritoneal dialysis, PD）32例，男17例，女15例，平均年齡（61.5±6.2）歲，透析時間為14～108個月，平均為（34.5±7.9）個月。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集 患者處于平穩(wěn)透析及代謝狀態(tài)，至少2周內(nèi)保持一般飲食習(xí)慣，空腹12h后取前臂靜脈血5ml送檢。

1.2.2 主要指標(biāo)檢測方法及資料收集 血清總膽固醇（total cholesterol, TC）和甘油三酯（total triglyceride, TG）用酶法，血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）用直接法測定，ApoA1和ApoB用免疫比濁法測定。

1.2.3 血脂異常參照ATPⅢ及NKF-K/DOQI指南 TC>5.17視為高膽固醇血癥，TG>1.7mmol/L視為高甘油三酯血癥，LDL>3.36mmol/L視為高低密度脂蛋白血癥，HDL<1.03mmol/L視為低高密度脂蛋白血癥。

1.2.4 統(tǒng)計患者接受透析至今發(fā)生急性冠脈綜合征和腦血管事件等動脈粥樣硬化性疾病的次數(shù) 前者指臨床診斷明確的心絞痛、心律失常、心肌梗死事件以及因上述事件的心源性死亡，腦血管事件包括短暫缺血發(fā)作、腦梗死和腦出血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 計量資料均以x±s表示，以不配對資料t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料分析用χ2檢驗。P<0.05表示差異有顯著性。
2 結(jié)果

2.1 兩組患者尿素氮和肌酐對比 見表1。從表1可以看出兩種透析方式的尿毒癥患者的尿素氮無明顯差別（t=1.32，P>0.05），肌酐水平也無明顯差別（t=0.12，P>0.05）。表1 兩組腎功對比

2.2 透析患者的血脂譜比較 見表2。從表2可以看出，尿毒癥腹膜透析患者TC水平（t=3.562，P<0.01）、LDL-c水平（t=4.085，P<0.01）和ApoB水平（t=4.339，P<0.01）明顯高于血液透析患者。兩組患者的TG水平差異不明顯（t=1.997，P>0.01）。HDL-c和ApoA水平兩組之間差異無顯著性（t=1.028，P>0.05；t=1.491，P>0.05）。 表2 尿毒癥兩種透析方式患者血脂譜比較

2.3 透析患者高脂血癥的比較 見表3。由表3可以看出，PD患者高TG血癥的發(fā)生率高于HD患者（50% vs 27.8%, χ2=4.96，P<0.05）；高LDL血癥的發(fā)生率高于HD患者，具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（43.75% vs 10.13%,χ2=16.2，P<0.05）。高TC血癥兩組發(fā)生率不高，但PD患者亦高于HD患者（18.75% vs 5.06%, χ2= 5.20，P<0.05）。而低HDL血癥的發(fā)生率兩組透析方式患者差異無顯著性。表3 尿毒癥兩種透析方式患者高脂血癥發(fā)生率比較

2.4 透析患者心血管事件發(fā)生率比較 HD患者發(fā)生心血管事件多為穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛和心律失常，有2例心肌梗死和腦出血，未發(fā)生短暫性腦缺血和腦梗死；而PD患者發(fā)生心血管事件以心功能不全、心臟長大、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛及腦梗死為多見，未見腦出血病例，見表4。 表4 兩種透析方式患者心血管事件發(fā)生率比較

3 討論

慢性腎功能不全的患者當(dāng)肌酐清除率≤40ml/min時即可出現(xiàn)血脂代謝紊亂，為三酰甘油、極低密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇增高，高密度脂蛋白膽固醇降低［1］，本組資料顯示TG均值在PD組為（2.04±1.44）mmol/L, HD組為（1.59±0.89）mmol/L，與以往文獻(xiàn)報道相近，其均值與高TG血癥患病率還有增高。

低密度脂蛋白膽固醇中小而密的膽固醇在致動脈粥樣硬化中起重要作用。本組資料顯示高低密度脂蛋白患病率高，尤其在膜透析患者中。且本試驗是以ATPⅢ中臨界增高值3.36mmol/L視為增高，如果參照危險級別或按需要治療目標(biāo)2.59mmol/L計算比率將更高。

Apo的測定比脂蛋白、脂蛋白亞組的測定更有價值［2］。因為Apo直接參與脂蛋白代謝，ApoA1、ApoB分別是LDL、HDL的結(jié)構(gòu)蛋白。故Apo含量的改變可以反映出脂蛋白代謝情況。另外Apo在脂蛋白顆粒中所占比例較大。文獻(xiàn)報道尿毒癥ApoA1降低，ApoB增高加重，且腹膜透析ApoB的變化明顯。本組資料也顯示ApoB在腹膜透析組顯著高于血液透析組。

有學(xué)者觀察了6個月血透和腹透患者血脂指標(biāo)，兩組之間差異無顯著性。李明旭等人報道透析12個月后兩者比較差異有顯著性［3］。本組資料平均透析35個月，兩組比較TG、LDL和ApoB均差異有顯性著。隨著透析時間延長，透析患者尤其是腹透患者的高脂血癥及其產(chǎn)生的心腦血管并發(fā)癥不容忽視。

本組資料提示，兩種透析方式患者伴發(fā)心血管事件發(fā)生類型有差別。PD患者多發(fā)生缺血性事件如心絞痛、腦梗死，還有心臟長大和心力衰竭，而血透發(fā)生出血性事件如腦出血比例高于腹透患者，考慮與血透時肝素化以及腹透患者TG、LDL、ApoB均顯著升高有密切關(guān)系。心臟長大和心力衰竭可能與水鈉負(fù)荷有關(guān)。

現(xiàn)在已肯定透析患者脂質(zhì)代謝紊亂的關(guān)鍵因素在于一些重要的脂酶活性障礙。如脂肪降解脂蛋白酶（LPL）、肝臟甘油三酯脂酶（HTGL）和卵磷脂-膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶（LCAT）的活性下降，以及脂肪如脂肪酸合成酶和三磷酸腺苷裂解酶的活性升高和基因表達(dá)增強［4］。此外，外周循環(huán)胰島素抵抗、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、肝素的使用以及左旋肉堿減少等因素均可引起脂酶活性的變化。長期CAPD時，由于腹透液中大量葡萄糖被機體吸收、糖異生為TG等脂類，導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生，血清中的TG、TC、LDL升高，促發(fā)了動脈粥樣硬化，CAPD時胰島素抵抗也是高TG血癥發(fā)生的重要因素［5］，且PD患者營養(yǎng)不良、低蛋白血癥也是透析患者高脂血癥的重要因素。

【參考文獻(xiàn)】
1 Moorhead JF，Chan MK，EL-Nahas M,et al. Lipid nephrotoxicity in chronic progressive glomerular and lobulo-interstitial nephritis.Lancet, 1982,2（8311）:1309-1311.

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3 李明旭，王述平，石湘云.長期血液透析和腹膜透析患者血脂水平及相關(guān)因素分析.臨床內(nèi)科雜志,2003，20：522-523.

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