多發(fā)傷合并腹部閉合性損傷的監(jiān)護治療

 作者：黃健，楊文群，周健，艾山木

【摘要】 　　回顧性分析和總結(jié)了56例腹部閉合性損傷患者的監(jiān)護治療經(jīng)驗及其結(jié)局。該類患者的主要并發(fā)癥包括失血性休克、膿毒癥、腹腔間隙綜合征（ACS）、多器官功能不全綜合征（MODS）等。本組病例共死亡6例（8.82％），死亡原因為腦疝形成、重度失血性休克和MODS。

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)傷；腹部損傷；監(jiān)護；治療

　　多發(fā)傷患者傷情復(fù)雜，部分合并腹部閉合性損傷的患者，要確定內(nèi)臟器官是否受損或其受損程度有時較為困難。筆者總結(jié)了我院2003年～2007年ICU收治的56例多發(fā)傷合并腹部閉合性損傷患者的監(jiān)護治療經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

　　臨床資料

　　1 一般資料

　　56例中男性39例，女性17例；年齡15～66歲，平均39.51歲。致傷原因：道路交通傷32例，墜落傷10例，擠壓傷8例，其他6例。合并顱腦損傷6例，脊柱骨折并脊髓損傷10例，肋骨骨折并肺挫傷12例，骨盆骨折10例，四肢骨折14例，腎及尿道損傷5例。腹腔臟器損傷：脾33例，肝19例，胰5例，胃十二指腸15例，小腸及系膜24例，結(jié)腸及直腸25例，腹膜后血腫9例。ISS評分為22～56分，平均33.40分。通過病史、臨床表現(xiàn)、腹腔穿刺或灌洗、床旁B超和X線、CT、剖腹探查確診。

　　2 監(jiān)護治療

　　所有患者入科后對生命體征實施監(jiān)護，凝血功能紊亂者監(jiān)測血栓彈力圖（TEG）、腹腔壓力升高者監(jiān)測膀胱壓等。病情嚴重者實施胃黏膜pH（pHi）、肺動脈嵌壓（PCWP）、無創(chuàng)心排血量監(jiān)測。

　　治療：（1）在容量復(fù)蘇的同時，使用血管活性藥物，維持平均動脈壓65～75mmHg。（2）對合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、昏迷、嚴重休克患者實施機械通氣。調(diào)整呼吸機參數(shù)維持氧分壓>70mmHg，并適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡量保留咳嗽反射。（3）因患者血壓進行性下降、休克征象加劇或腹部逐漸膨隆、腹膜刺激征加重、腹腔穿刺陽性、膀胱壓>25cmH2O，行剖腹探查。（4）對合并其他部位傷者進行相應(yīng)?？铺幚?，充分止血。糾正凝血功能障礙，改善微循環(huán)；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正酸中毒，維持pH＞7.20，同時行其他常規(guī)治療以及臟器功能支持等治療。

　　3 結(jié)果

　　本組病例入院后第1個24小時復(fù)蘇容量為6.1～21.4L，平均8.36L；機械通氣＞72小時36例；剖腹探查42例；行損害控制外科手術(shù)6例。本組發(fā)生膿毒癥25例，多器官功能不全綜合征（MODS）14例，腹腔間隙綜合征（ACS）5例。ICU住院時間為3～34天，平均6.4天。在ICU內(nèi)死亡6例（8.82%），死亡原因分別為腦疝形成（3例）、重度失血性休克并彌漫性血管內(nèi)凝血（1例）、 MODS （2例）。

　　討論

　　多發(fā)傷合并腹部閉合性損傷患者在早期評估時常無明顯的內(nèi)臟器官受損的癥狀和體征，或因其他部位傷使腹部體征表現(xiàn)不明顯，因而其診斷和治療有時較為困難。以下內(nèi)容是監(jiān)護治療的重點。
　1 改善氧合

　　早期的低氧血癥多因肺挫傷、血氣胸、連枷胸、昏迷患者的氣道梗阻等所致。機械通氣是改善低氧的主要手段，可采用有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣程序來縮短氣管插管時間。同時，部分病例經(jīng)無創(chuàng)通氣（NIPPV）即能糾正低氧，本組病例共實施NIPPV12例，序貫機械通氣程序6例，均取得較好效果。

　　2 容量復(fù)蘇

　　對于高度懷疑腹腔實質(zhì)臟器損傷的多發(fā)傷患者，限制性容量復(fù)蘇可能更為有益，但前提是保證重要臟器的有效灌注。已有研究表明［1］，腹部鈍挫傷后收縮壓<60mmHg者死亡率顯著高于80mmHg者。本組病例在維持平均動脈壓在65～75mmHg的同時，還動態(tài)觀察動脈血乳酸濃度和pHi的變化作為復(fù)蘇終點［2］。

　　3 進一步明確診斷

　　床旁B超動態(tài)觀察可作為腹部閉合性損傷患者早期監(jiān)護的常規(guī)，B超不能確定或高度可疑時可行腹腔灌洗和CT檢查，但仍有可能遺漏診斷而引起嚴重后果。本組有2例漏診，均導(dǎo)致膿毒癥休克。1例為交通事故致C4～C6脊髓損傷的截癱患者，早期檢查腹部均無異常，傷后第4天行腸內(nèi)營養(yǎng)，傷后第7天開始出現(xiàn)腹脹，膀胱壓力升高，剖腹探查證實回腸穿孔；另外1例為車禍致骨盆骨折的多發(fā)傷患者，傷后第15天出現(xiàn)腹部體征，經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)回盲部腸壁部分嵌入髖臼骨折線中，腸缺血壞死致穿孔。

　　4 其他處理

　　包括其他創(chuàng)傷部位的處理，營養(yǎng)支持、抗感染治療以及其他臟器的支持治療等，積極防治感染和MODS。

【參考文獻】
　?。?］Clarke JR,Trooskin SZ,Doshi PJ,et al.Time to laparotomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes［J］.J Trauma，2002，52(3):420-425.

　?。?］黃子通,常瑞明.創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇進展［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(1):108-109.