急性顱腦損傷硬膜下血腫46例臨床分析

　　 作者：馬建軍1,廖曉靈2 作者單位：1四川省交通運(yùn)輸廳公路局醫(yī)院外1科,四川成都,611731;2四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川成都,610072

　　【摘要】目的 探討急性顱腦損傷硬膜下血腫的佳處理策略。方法　回顧性分析46例急性顱腦損傷硬膜下血腫的臨床資料。結(jié)果　治療后3月格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分:良好21例,中殘8例,重殘2例,植物生存1例,死亡14例。結(jié)論 外傷性急性硬膜下血腫患者應(yīng)根據(jù)病情輕重及時(shí)選擇合適的治療方法，有手術(shù)指征者爭取在患者昏迷前或者瞳孔散大前進(jìn)行手術(shù)。
　　【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷,硬膜下血腫,手術(shù)治療

　　急性外傷性硬膜下血腫為嚴(yán)重的顱腦外傷,死亡率高達(dá)40% -85%[1]。治療比較復(fù)雜，一些彌漫性活動(dòng)性腦出血較難制止，術(shù)中術(shù)后腦腫脹較重，死亡率和致殘率均高，為顱內(nèi)血腫治療上的一個(gè)難題，一經(jīng)診斷，刻不容緩，應(yīng)爭分奪秒，盡早治療，及時(shí)搶救是提高生存率的關(guān)鍵[2]。我院2008年1月至2012年6月共收治急性硬膜下血腫46例，經(jīng)過治療，較為滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下：

　　1 臨床資料與方法
　　1.1 一般資料　男32例,女14例,年齡14-78歲。入院時(shí)GCS評(píng)分:15分3例,13-14分12例,8-12分14例,<5分17例。46例均行CT掃描,單純硬膜下血腫5例,合并腦挫傷24例,合并腦疝8例,合并硬膜外血腫12例,合并蛛網(wǎng)膜下腔出血15例,合并腦腫脹、中線移位22例;血腫量<15 ml 5例,15～40 ml 32例,>40 m9例。
　　1.2 治療方法

　　1.2.1 保守治療　時(shí)間糾正低氧血癥及低血容量,維持收縮壓在120mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右,保持足夠腦灌注壓,及時(shí)應(yīng)用脫水、止血藥物,有蛛網(wǎng)膜下腔出血者保守治療3天后加用鈣通道阻滯劑尼莫通治療。并嚴(yán)密觀察患者神志瞳孔變化, 有意識(shí)狀態(tài)惡化者立即行CT復(fù)查,如有手術(shù)指征則急診手術(shù)。
　　1.2.2 手術(shù)治療　本組手術(shù)患者均采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱,術(shù)前給予脫水、利尿。切口開始于顴弓上耳屏前1cm,于耳廓上方向上向后延伸至頂部中線,向前沿正中線至前額發(fā)際,頂部骨瓣成形需旁開中線2-3cm。對(duì)31例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷或急性腦腫脹患者,清除血腫及破碎腦組織后腦壓下降不明顯,腦搏動(dòng)恢復(fù)緩慢者同時(shí)行去除大骨瓣,以擴(kuò)大顱腔容積,減輕腦移位及腦干受壓,防止及改善腦疝,達(dá)到的內(nèi)外減壓。去骨瓣同時(shí)取顳肌筋膜或帽狀腱膜行擴(kuò)大硬膜腔減張縫合,防止硬膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,減少術(shù)后粘連及切口腦脊液漏。術(shù)中反復(fù)沖洗撕破的蛛網(wǎng)膜下腔,減少腦血管痙攣，放置硬膜下引流。術(shù)后根據(jù)病情應(yīng)用止血、脫水、解痙治療。
　　1.3 療效判定[3]

　　治療后3個(gè)月行GOS評(píng)分，死亡：1分;植物生存：2分;重度病殘、意識(shí)清楚但生活不能自理：3分;中度病殘、生活能自理：4分;恢復(fù)良好、但有輕度神經(jīng)障礙：5分。
　　2 結(jié)果

　　本組46例患者中，治療后3月格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分:恢復(fù)良好21例,占45.6%中殘8例,占17.4%重殘2例,占4.4%植物生存1例,占2.2%死亡14例占30.4%。
　　3 討論

　　顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，而硬膜下血腫是顱內(nèi)血腫中常見者 [4]。急性硬膜下血腫(血液積聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，通常是由于橋靜脈破裂出血)是大多數(shù)死亡病例的致死原因，能引起通過小腦幕切跡的腦疝，造成昏迷進(jìn)展性加深，脈壓增寬或散大伴光反應(yīng)消失，強(qiáng)直性偏癱伴腱反射亢進(jìn)，四肢強(qiáng)直，去皮質(zhì)強(qiáng)直或去大腦強(qiáng)直(由于進(jìn)展性自頭端向下擴(kuò)展的神經(jīng)功能障礙) [5]。CT 或 MRI 通常能顯示可以進(jìn)行手術(shù)治療的一些病變[6]，同時(shí)急性外傷性硬膜下血腫大多伴有較重的腦挫裂傷和皮質(zhì)小動(dòng)脈或橋靜脈破裂出血,病情發(fā)展快,病情危重,死亡率及致殘率較高,如診斷治療不及時(shí)將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。故對(duì)于外傷性急性硬膜下血腫必須做到早期診斷、及時(shí)處理，才能有效地降低病死率。治療中要重視以下問題:(1)靈活掌握手術(shù)指征,盡早手術(shù)治療，盡量爭取在傷員意識(shí)較好,雙瞳等大時(shí)即行手術(shù)治療，盡快減輕腦缺氧和解除腦干受壓。(2) 迅速解除腦受壓：對(duì)GCS評(píng)分低，血腫較大，及合并嚴(yán)重腦挫裂傷，腦水腫，CT顯示有明顯腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位(本組22例)，急行開顱清除血腫。若患者已處于雙側(cè)瞳孔散大、病理性呼吸等晚期腦疝表現(xiàn)，為了迅速減壓，可先行血腫穿刺放出血腫的液體部分，達(dá)到部分減壓的目的，再進(jìn)行其他術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉，麻醉完畢后采用骨窗開顱，咬開骨窗應(yīng)足夠大，同時(shí)行顳肌下減壓[7]，其次合理采用內(nèi)減壓及去骨瓣減壓：對(duì)伴有嚴(yán)重腦挫裂傷腦腫脹傷員,清除血腫及毀損腦組織后,腦組織仍然膨隆時(shí),切除部分受累的額極或顳極較僅做去骨瓣減壓治療效果為優(yōu)。內(nèi)減壓往往由于血腫及傷灶位置而不能充分進(jìn)行,故去骨瓣減壓仍是降低顱內(nèi)壓的一種有效方法。硬膜是否縫合，取決于腦腫脹的程度對(duì)腦組織損傷病理的估價(jià)，如腦腫脹嚴(yán)重，須同時(shí)行去骨瓣減壓，硬膜曠置，骨緣硬膜應(yīng)懸吊，骨窗應(yīng)夠大，減壓宜充分(本組31例)[8]。 (3)腦室外引流對(duì)降低顱內(nèi)壓有較好的效果。(4)急性硬膜下血腫出現(xiàn)低血壓或因?yàn)楹喜⑵渌鞴贀p傷發(fā)生休克時(shí),應(yīng)盡快糾正低血壓,保證腦的血液灌注,減少繼發(fā)腦損傷。(5)恰當(dāng)使用高滲性(甘露醇)脫水劑,防止高滲性昏迷發(fā)生。適量給予白蛋白提高血漿膠體滲透壓,可起到較長時(shí)間的脫水作用。(6)防治并發(fā)癥。高熱、肺部感染,應(yīng)激性消化潰瘍出血及反復(fù)的癲癇發(fā)作,都能增加傷員的死亡率,要早期預(yù)防和盡快控制。另外，該資料組2例位于側(cè)裂區(qū)的硬膜下血腫量在9-15ml的患者在治療過程中均出現(xiàn)躁動(dòng),經(jīng)過嚴(yán)密觀察,幾小時(shí)后均出現(xiàn)意識(shí)障礙和昏迷程度的加深,且伴有腦疝的發(fā)生，CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯血腫擴(kuò)大, 但腦腫脹明顯,中線移位,環(huán)池消失,后經(jīng)手術(shù)去骨瓣減壓術(shù)均挽救了患者的生命。我們考慮,這可能與側(cè)裂區(qū)有豐富的血管叢,血腫所釋放出的致痙攣因子引起廣泛血管痙攣有關(guān)[9]。隨訪中,這2例患者術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)大片狀腦梗死區(qū)。應(yīng)用尼莫通治療,均取得了滿意的療效。
　　綜上所述資料結(jié)果，作者認(rèn)為：外傷性急性硬膜下血腫患者應(yīng)根據(jù)病情輕重及時(shí)選擇合適的治療方法，有手術(shù)指征者爭取在患者昏迷前或者瞳孔散大前進(jìn)行手術(shù)，提高預(yù)后率，改善患者生存質(zhì)量。
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