多層螺旋CT在診斷葉內(nèi)型肺隔離癥中的應(yīng)用

作者：廣州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科    作者單位：鄧宇 伍筱梅 曾慶思 朱巧洪 關(guān)玉寶 藍(lán)日輝 岑人麗

【摘要】  目的 評價多層螺旋CT在診斷葉內(nèi)型肺隔離癥中的應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析10例葉內(nèi)型肺隔離癥患者的多層螺旋CT平掃及增強(qiáng)圖像，對病灶血管進(jìn)行三維重建并與手術(shù)結(jié)果比較。 結(jié)果 9例（90％）病灶位于左下葉基底段，其中7例（70％）位于左下葉后基底段，1例（10％）位于右下葉后基底段；7例（70％）病灶表現(xiàn)為含液/氣的薄壁多房囊腔，增強(qiáng)后囊壁無明顯強(qiáng)化，3例（30％）表現(xiàn)為不規(guī)則團(tuán)塊，增強(qiáng)后有中等強(qiáng)化，其內(nèi)有粘液嵌塞的擴(kuò)張支氣管，也可有鈣化或液性區(qū)；MPR、MIP及VR等三維重建顯示10例（100％）均為降主動脈發(fā)出異常分支供血，并通過肺靜脈回流入左房，血管顯示情況與手術(shù)相符；7例（70％）患側(cè)肺門淋巴結(jié)有增大。 結(jié)論 葉內(nèi)型肺隔離癥多表現(xiàn)為下肺基底段的多房液氣囊腔或者不規(guī)則團(tuán)塊，多層螺旋CT血管造影及三維重建能清晰顯示供血動脈及回流靜脈，是一種理想的無創(chuàng)性檢查方法。

【關(guān)鍵詞】  螺旋CT 支氣管肺隔離癥 血管造影

    The diagnosis of intralobar pulmonary sequestration using multi-slice spiral CT

    DENG Yu, WU Xiao-mei, ZENG Qing-si, et al. Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510120, China

    [Abstract]  ob[x]jective  To  evaluate the value of Multi-slice Spiral CT in diagnosis of intralobar pulmonary sequestration.  Methods  The CT plain scan and contrast enhanced images of all patients were reviewed retrospectively， the vessels related to the lesion were reconstructed into 3D images and compared with surgery results.  Results  The lesion located at the basal segments of left lower lobe in 9 cases (90%), furthermore, 7(70%) at the posterior basal segments; The remainder 1 case (10%) was found at the posterior basal segment of right lower lobe; The lesion present as multiloculated cyst containing fluid and/or air in 7 cases(70%) without contrast enhancement of cyst wall, 3 cases (30%) presented as irregular mass with moderate enhancement, in which bronchiectasis with mucous impaction, calcification or cyst containing fluid may be seen; MRP, MIP and VR reconstructions showed anomalous branches arising from descending aorta in all 10 patients() with draining into left atrium via pulmonary vein,which was consistent with surgery; Ipsilateral hilar lymphadenopathy was demonstrated in 7 cases (70%).  Conclusion  Intralobar pulmonary sequestration usually present as multiloculated cyst containing fluid and/or air, or irregular mass in CT scan, multi-slice CT angiography and 3D reconstruction can depict supplying artery and draining vein clearly, so it could be an ideal modality for evaluating this condition.

    [Keywords] tomography; spiral computed; bronchopulmonary sequestration; angiography

    肺隔離癥（Pulmonary sequestration）也稱支氣管肺隔離癥(Bronchopulmonary sequestration)，是一種少見的肺部病變，占所有先天性肺畸形的0.15%～6.4%，可分為葉內(nèi)型和葉外型，其中葉內(nèi)型常見，約占75%[1]。多層螺旋CT（Multi-slice Spiral CT，MSCT）具有良好的時間及空間分辨率，CT血管造影可提供與血管造影相娉美的血管成像效果，故本文對我院診治的10例葉內(nèi)型肺段隔離癥患者進(jìn)行了回顧性分析，評價多層螺旋CT在診斷葉內(nèi)型肺隔離癥中的應(yīng)用。

    材料與方法

    1.一般資料  收集經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的葉內(nèi)型支氣管肺隔離癥患者10例，其中男性5例，女性5例，男：女為1：1，年齡24～58歲，平均36歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽8例，咳痰8例，咯血5例，發(fā)熱5例，氣促1例。病程為1月至2年。

    2.掃描方法  使用東芝16排多層螺旋CT對所有患者行胸部平掃及增強(qiáng)掃描，所有數(shù)據(jù)發(fā)送至圖形工作站Vitrea 2上進(jìn)行圖像分析及三維重建等后處理。具體掃描參數(shù)如下：

    2.1胸部平掃：患者取仰臥位，雙臂上舉抱頭，掃描范圍自胸廓入口至肺下界膈面，管電壓135kV，管電流350mAs，采集層厚1mm，重建層厚7mm，重建間隔0mm，視野345mm×345mm，矩陣512×512，采用軟組織重建算法。

    2.2胸部增強(qiáng)掃描：使用濃度為300mg/ml的非離子碘對比劑，用量為1.5ml/kg，采用雙筒高壓注射器以4.2ml/s的速率注射，并使用30ml生理鹽水以4.0ml/s的速率進(jìn)行沖刷。延遲20～25s后掃描。重建層厚1mm，重建間隔0.5mm，其余掃描參數(shù)同平掃。

    3.影像分析  由兩名主治醫(yī)師對胸部CT征象進(jìn)行回顧性分析，包括平掃時病灶的位置、形態(tài)及邊緣；增強(qiáng)后病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)；肺門及縱隔淋巴結(jié)的情況；使用Vitrea 2重建軟件進(jìn)行多平面重建（Multi Planar Reconstruction，MPR）、大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）及容積再現(xiàn)（Volume Rendering，VR）顯示病灶的供血動脈及回流靜脈等，并與手術(shù)所見進(jìn)行對比。終結(jié)果經(jīng)兩名醫(yī)師協(xié)商后達(dá)成一致。

    結(jié)    果

    1.胸部平掃  1.1 病灶的大?。罕窘M病例病灶大小大徑線均大于5.0cm。

    1.2病灶的位置: 9例（90%）病灶位于左下葉基底段，其中7例（70%）位于后基底段，1例（10%）位于右下葉后基底段。

    1.3病灶的形態(tài)：7例（70%）表現(xiàn)為多房囊性病灶，其中5例（50%）合并液平，2例（20%）為單純含氣囊腔（圖1）；3例（30%）表現(xiàn)為團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，表面分葉狀，其內(nèi)可見條狀、小片狀低密影，2例可見小點(diǎn)狀高密影，1例病灶內(nèi)合并囊變（圖2）。

    1.4病灶的邊緣：7例（60%）邊界模糊，3例（30%）邊界清晰。

    2.胸部增強(qiáng)  2.1 7例表現(xiàn)為多房囊腔的肺隔離癥增強(qiáng)后囊壁無明顯強(qiáng)化。病灶內(nèi)部均可見自降主動脈發(fā)出的細(xì)小分支進(jìn)入；3例表現(xiàn)為實(shí)變的肺隔離癥增強(qiáng)后病灶均有中等程度強(qiáng)化，強(qiáng)化前后CT值相差約15-25Hu，其內(nèi)可見條狀強(qiáng)化的血管，平掃所見小片狀、管狀低密度區(qū)無強(qiáng)化（圖3）。

    2.2 MPR、MIP及VR顯示10例（）病灶的供血動脈均為降主動脈來源，其中2例有3條供血動脈，3例有2條供血動脈，5例為1條供血動脈，平均1.7條/例，10例（）病灶的回流靜脈均為下肺靜脈，CTA顯示的動脈數(shù)目及回流靜脈均與手術(shù)所見相符（圖4、5）。

    2.3 有7例（70%）合并同側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，無1例發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)增大（圖6）（表1）。

    討    論

    肺隔離癥這一詞先由Pryce于1946年提出，它是指與正常支氣管樹無交通或異常交通，且缺乏氣體交換功能的異常肺組織，其血供來源于體循環(huán)，根據(jù)病灶的特點(diǎn)可進(jìn)一步分為葉內(nèi)型(ILS)和葉外型(ELS)[2,3]。前者與周圍正常肺組織披覆同一臟層胸膜，由體循環(huán)動脈供血，多數(shù)通過肺靜脈回流至左房；后者有獨(dú)立的臟層胸膜覆蓋，供血動脈亦來源于體循環(huán)，回流靜脈則多為奇靜脈、半奇靜脈等體循環(huán)靜脈[1]。葉內(nèi)型肺隔離癥主要的病理學(xué)特征有慢性炎癥，囊性變及纖維化，主要臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等，約2/3的病例在10歲后才出現(xiàn)癥狀，本組平均年齡為36歲，故也有學(xué)者認(rèn)為葉內(nèi)型肺隔離癥為獲得性而非先天性肺疾病[3]。

    1.影像學(xué)表現(xiàn)  本組病例均發(fā)生于下葉的基底段，無一例累及背段，病灶范圍較大，大徑線均超過5cm，有9例（90%）位于左下葉，其中7例（70%）發(fā)生于左下葉的后基底段，2例（20%）累及整個左下葉基底段；僅1例（10%）位于右下葉的后基底段，這一結(jié)果與國內(nèi)外文獻(xiàn)相符[1～5,8,9]，但目前尚無學(xué)說對該類疾病為何好發(fā)于左下葉特別是后基底段做出解釋。Ikezoe等[4]曾將肺隔離癥的病灶形態(tài)分為三種：包含氣體或液體的囊腔，或者軟組織團(tuán)塊；囊腫周圍肺氣腫改變，和/或有軟組織結(jié)節(jié)或團(tuán)塊；局部肺血管增粗、增多。但我們僅觀察到種表現(xiàn)，可能與樣本量偏小或者CT掃描時所處的病程期與有關(guān)，本組有7例（70%）表現(xiàn)為多房囊性病灶，囊壁厚薄均勻，增強(qiáng)后囊壁強(qiáng)化不明顯，其中5例部分囊腔內(nèi)可見液氣平面，病灶邊緣模糊，提示合并感染，而這些患者也表現(xiàn)出咳嗽、咳痰及發(fā)熱等相應(yīng)的臨床癥狀。表現(xiàn)為團(tuán)塊的肺隔離癥有3例，團(tuán)塊內(nèi)密度不均勻，有小條、片狀低密度影及小點(diǎn)狀高密影，前者的病理基礎(chǔ)是隔離肺內(nèi)柱狀、囊狀擴(kuò)張的支氣管合并粘液嵌塞，而后者為小點(diǎn)狀鈣化，提示病灶存在反復(fù)的慢性感染。此外，本研究還特別觀察了患者肺門及縱隔淋巴結(jié)的情況，發(fā)現(xiàn)有7例（70%）表現(xiàn)出病灶同側(cè)的肺門淋巴結(jié)增大，病理為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，而縱隔淋巴結(jié)無增大，這一結(jié)果亦支持病灶可能存在長期的反復(fù)感染，據(jù)我們所知，這一征象尚無其它文獻(xiàn)報道。

    2.多層螺旋CT血管造影及三維重建在診斷中的價值

    診斷肺隔離癥的關(guān)鍵是找到來源于體循環(huán)的供血動脈，傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)為動脈造影術(shù)[5]，但是它是一種有創(chuàng)性檢查方法，而且不能顯示肺實(shí)質(zhì)的情況。近年來多層螺旋CT軟硬件技術(shù)不斷發(fā)展，在時間及空間分辨率上較單層螺旋CT有了極大的改善，CT血管造影的圖像質(zhì)量相當(dāng)甚至優(yōu)于傳統(tǒng)血管造影[6,7]，本組病例全部采用16層螺旋CT掃描，10例異常供血動脈的顯示率達(dá)到了，共17條，且起源、數(shù)目、走行均與手術(shù)所見一致，與使用單層或4層螺旋CT的研究[8～10]比較，無論是異常動脈的檢出率還是顯示的數(shù)目，均有提高。此外，回流靜脈的顯示也與手術(shù)相符，所以，我們認(rèn)為16層或以上的多層螺旋CT能更好地評價肺隔離癥的血管情況。

    CT血管三維重建的方法主要有MIP和VR，前者是提取容積數(shù)據(jù)中各投影徑線上具有大密度的體素，組成二維影像，而VR根據(jù)原始容積數(shù)據(jù)的組織密度范圍，為每一個體素賦于一個相對值，同時通過轉(zhuǎn)換功能對不同的CT值用不同的亮度、顏色及透明度進(jìn)行映射，將容積塊內(nèi)具有不同密度的組織結(jié)構(gòu)渲染成極具立體感的三維圖像，與MIP比較，VR在對解剖結(jié)構(gòu)的立體定位及結(jié)構(gòu)間的空間關(guān)系顯示上更具優(yōu)勢[6]。所以，盡管本組病例MIP及VR都成功顯示了病灶的供血動脈，但我們認(rèn)為VR能更好地顯示供血動脈的走行情況及與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，有利于外科醫(yī)生制定術(shù)前計(jì)劃。

    總    結(jié)

    葉內(nèi)型肺隔離癥是一種由體循環(huán)供血并經(jīng)肺靜脈回流的先天性肺疾病，病灶的CT特征為多房含液/氣囊腔，或者形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊，其內(nèi)合并囊變或粘液嵌塞的擴(kuò)張支氣管，兩肺下葉基底段特別是左下葉后基底段的病灶，如果具有以上的征象，需高度警惕肺段隔離癥的可能。由于病灶反復(fù)感染，患側(cè)肺門淋巴結(jié)多有反應(yīng)性增生。多層螺旋CT血管造影能清晰顯示供血動脈和回流靜脈而明確診斷，VR等三維重建有利于觀察血管與病灶間的空間關(guān)系，從而完善術(shù)前計(jì)劃的制定。

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