后腹腔鏡腎切除術(shù)治療11例重度積水無功能腎患者報告

　   作者：陳向能1,熊林2　　作者單位：1.臨高縣人民醫(yī)院外一科，海南 臨高　571800; 2.解放軍第187醫(yī)院泌尿外科，海南 海口　571159

　　【摘要】目的：探討后腹腔鏡腎切除術(shù)治療重度積水無功能腎的臨床療效。方法：回顧分析我院2008年2月～2011年1月接受后腹腔鏡腎切除術(shù)治療的11例重度積水無功能患者臨床資料，左側(cè)9例，右側(cè)2例。結(jié)果：1例因腎蒂粘連明顯而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，10例手術(shù)順利，手術(shù)時間90～200 min，平均115 min。術(shù)中出血10～150 mL，平均42 mL，所有患者均未輸血。無大出血、感染、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：后腹腔鏡腎切除術(shù)治療重度積水無功能腎安全、微創(chuàng)、有效、恢復(fù)快，且不干擾腹腔臟器，沒有污染腹腔的危險。

　　【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡,腎切除術(shù),腎積水

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To evaluate the clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in treating nonfunctioning kidney with severe hydronephrosis. Methods： Eleven cases of nonfunctioning kidney caused by severe hydronephrosis were treated with retroperitoneal laparoscopic nephrectomy from February 2008 to October 2011 January. The clinical data were retrospectively analyzed， including left side in 9 cases and right side in 2 cases. Results： All operations were performed successfully， except that 1 case turned to open surgery due to obvious adhesive renal pedicle. The operative time ranged from 90 to 200 minutes(mean 115 minutes).Blood loss volumes ranged from 10 to 150 mL during operation(mean 42 mL).No blood transfusion and no complications such as massive hemorrhage，infection，abdominal visceral injury etc. occurred. Conclusions： Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is safe， mini-invasive， effective， and of less recovery time and no contamination of abdominal cavity in treating nonfunctioning kidney with severe hydronephrosis.

　　[KEY WORDS] Laparoscopy;Nephrectomy;Hydronephmsis

　　選取我院2008年2月～2011年1月采用后腹腔鏡腎切除術(shù)治療重度積水無功能腎患者11例，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

　　1　資料和方法

　　1.1　臨床資料

　　本組患者11例，男性8例，女性3例;年齡23～61歲，平均37.4歲。左側(cè)9例，右側(cè)2例;B超和CT檢查示患腎重度積水，腎實質(zhì)厚度≤0.2 cm，積水量500～2 500 mL。靜脈尿路造影(intravenious urography， IVU)檢查顯示患側(cè)腎不顯影，對側(cè)腎形態(tài)和功能正常;腎盂輸尿管連接處狹窄7例，腎及輸尿管結(jié)石梗阻4例。

　　1.2　方法

　　1.2.1　手術(shù)設(shè)備與器械

　　Wolf公司30°腹腔鏡及全套腹腔鏡器械;強(qiáng)生公司豪韻超聲刀及5 mm ACE36p手控刀頭;Gyrus公司超脈沖等離子體雙極主機(jī)及腹腔鏡分離鉗。

　　1.2.2　手術(shù)方法

　　術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前夜及術(shù)晨灌腸1次，采用氣管插管全身麻醉。均采用腹膜后途徑，健側(cè)臥位，抬高腰橋并且伸直患肢，于腋后線肋緣下1 cm處做1.5 cm切口，血管鉗鈍性分離肌肉和腰背筋膜至腹膜后間隙，食指在腰方肌與腎筋膜后層間隙將腎筋膜后層戳孔并擴(kuò)大，手指游離推開腹膜，食指進(jìn)腎脂肪囊內(nèi)于腎背面分離。將卵圓鉗順食指指腹進(jìn)入達(dá)腎背側(cè)表面。退出食指，雙手撐開卵圓鉗進(jìn)行擴(kuò)張。在食指引導(dǎo)下，于腋中線髂嵴上方及12肋緣下腋后線分別置入10 mm和5 mm Trocar，建立工作通道，必要時再建立套管，便于操作，縫合皮膚及肌層固定套管。接氣腹機(jī)充氣，充氣壓力10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。插入腹腔鏡，辨清腰大肌部腹膜返折，在電視監(jiān)視下用吸引器和超聲刀沿腰大肌向上擴(kuò)大腹膜后間隙。打開腎脂肪囊，用超聲刀沿腎表面游離腎臟，分離出部分腎皮質(zhì)后，在較薄的腎皮質(zhì)處切破，用吸引器吸干腎內(nèi)積水，增加操作空間，腎臟完全游離后，離斷輸尿管，暴露腎蒂，用等離子體分離鉗分離出腎動脈，近端用2枚Hem-O-LOK，遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉，剪斷腎動脈，在其深面游離腎靜脈，處理方法同腎動脈。標(biāo)本放入自制標(biāo)本袋，腋后線10 mm Trocar通道切口處分塊取出。取標(biāo)本時根據(jù)腎臟大小及內(nèi)容物考慮是否延長切口及延長長度，在腋中線穿刺孔置入庫利艾特硅膠引流管，關(guān)閉切口。

　　2　結(jié)果

　　本組除1例因術(shù)中腎蒂粘連明顯，考慮手術(shù)難度較大而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，余均經(jīng)后腹腔鏡順利完成手術(shù)。手術(shù)時間90～200 min，平均115 min，術(shù)中出血量10～150 mL，平均42 mL。6例不需要擴(kuò)大切口直接從腋后線Trocar通道切口取出標(biāo)本，4例僅延長切口1 cm即可取出標(biāo)本，1例合并腎鑄型結(jié)石5 cm×5 cm，切口延長到5 cm后取出標(biāo)本。常規(guī)放置引流管，于術(shù)后2～3 d拔除，下床活動時間1～2 d，術(shù)后住院時間6～14 d，術(shù)后均未出現(xiàn)繼發(fā)出血、皮下氣腫、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，1例出現(xiàn)Trocar穿刺口脂肪液化，經(jīng)換藥治療后好轉(zhuǎn)。所有標(biāo)本病理檢查均與術(shù)前診斷符合。隨訪2～6個月效果良好。

　　3　討論

　　本組術(shù)前11例均通過B超和CT示患腎重度積水，積水量大，腎實質(zhì)厚度≤0.2 cm，IVU示患腎不顯影，術(shù)前診斷重度積水無功能腎。所有標(biāo)本病理診斷均與術(shù)前診斷符合，腎盂輸尿管連接處狹窄7例，腎及輸尿管結(jié)石梗阻4例。腹腔鏡腎切除手術(shù)目前常用的徑路為經(jīng)腹腔和腹膜后兩種徑路，兩種徑路各有其優(yōu)缺點，經(jīng)腹腔徑路操作空間大，暴露好，解剖標(biāo)志明確，但分離組織較多，擾動腹腔;經(jīng)腹膜后徑路操作空間較小，暴露差，解剖標(biāo)志不如經(jīng)腹腔徑路明確，但分離組織較少，不擾動腹腔。但腹腔鏡下切除重度積水無功能腎，手術(shù)過程中需要剪開腎囊壁，不可避免的會造成腎內(nèi)積水漏出，經(jīng)腹膜后入路更能避免腎內(nèi)積水污染腹腔，術(shù)后腹腔感染和腸粘連的機(jī)會少。同時，泌尿外科醫(yī)師長期的手術(shù)經(jīng)驗積累和對后腹膜腔解剖結(jié)構(gòu)的熟悉，對腹腔鏡操作將更加具有優(yōu)勢。

　　我們采用后腹腔鏡腎切除術(shù)治療重度積水無功能腎體會如下：(1)食指引導(dǎo)下卵圓鉗法擴(kuò)張形成腹膜后腔簡便、快捷、安全，操作空間大，具有可獲清晰解剖關(guān)系圖像的優(yōu)點[1];(2)扶鏡助手一定要在術(shù)中保持視野穩(wěn)定，因為腹膜后沒有隨時可以參照的解剖標(biāo)記，準(zhǔn)確的腹腔鏡圖像是指導(dǎo)正確操作方向的條件，同陳俊星[2]報道;(3)沿腎表面游離腎臟用超聲刀，腎蒂內(nèi)分離用等離子體分離鉗，因為臨床使用過程我們發(fā)現(xiàn)等離子刀止血效果較超聲刀確切，但是容易損壞;(4)腎蒂與周圍組織少量粘連時，術(shù)中操作輕柔，將腎蒂周圍脂肪結(jié)締組織和一些迷走血管與淋巴管等沿走行分離成條束狀后用等離子體鉗凝固切斷，將腎動靜脈完全游離后分別予以確切結(jié)扎切斷。腎蒂與周圍組織粘連明顯時，則即時改為開放手術(shù)治療，本組1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎蒂粘連明顯，考慮手術(shù)難度大風(fēng)險高而中轉(zhuǎn)開放手術(shù);(5)分離出部分腎皮質(zhì)后，在較薄的腎皮質(zhì)處切破，吸干積水，增加了操作空間，并可以直接鉗夾皺縮的腎皮質(zhì)，有利于手術(shù)操作;(6)靜脈一般分支較多，特別是左腎，要注意阻斷腎上腺中央靜脈、生殖腺靜脈、腰靜脈。動靜脈主干偏細(xì)時要警惕多支血管的可能，阻斷動靜脈后一定要再尋找有無多支或異位血管的存在。本組術(shù)中3次發(fā)現(xiàn)有異位血管;(7)置入Hem-O-LOK時要注意一定要看到其帶鎖扣的末端露出血管外再上扣，這樣會明顯減少滑脫和阻斷不完全的幾率;(8)重度積水無功能腎因腎囊壁菲薄，在向體外取標(biāo)本時，可以先拖出囊壁的一角，逐步將標(biāo)本整塊或分塊取出[3]，無需或者稍稍延長切口即可。但是如果結(jié)石較大，則直接將切口延長到結(jié)石小徑，以免反復(fù)取標(biāo)本導(dǎo)致切口感染。本組1例切口脂肪液化考慮取標(biāo)本時間長，反復(fù)刺激切口導(dǎo)致;(9)手術(shù)結(jié)束前常規(guī)噴灑生物蛋白膠，減少術(shù)后創(chuàng)面滲出，縮短住院時間[4];(10)術(shù)后我們常規(guī)放置庫利艾特硅膠內(nèi)腔引流管，管徑粗但刺激小，引流效果確切。

　　后腹腔鏡腎切除術(shù)治療重度積水無功能腎安全、微創(chuàng)、有效、恢復(fù)快，且不干擾腹腔臟器，沒有污染腹腔的危險。