慢性阻塞性肺疾病急性加重期中醫(yī)證候規(guī)律的初步探討

【摘要】  【目的】探討慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期中醫(yī)證候規(guī)律。【方法】在文獻調(diào)研基礎(chǔ)上構(gòu)建中醫(yī)證候調(diào)查表，采用橫斷面調(diào)查方法收集１００例COPD急性加重期患者的人口學信息、中醫(yī)證候信息和理化檢查資料?！窘Y(jié)果】“肺脾氣虛、痰瘀阻肺”，“肺脾腎虛、痰飲瘀肺”，“肺脾氣虛、痰熱瘀肺”，“氣陰兩虛、痰熱瘀肺”４種證型為COPD急性加重期主要證型，分別占３４３％、１５２％、２６３％、２４２％。是否合并肺心病、右心衰在４種證型間的分布有顯著性意義（Ｐ＜００５）?！窘Y(jié)論】COPD急性加重期中醫(yī)證型多為復合證型，其分布規(guī)律體現(xiàn)了“氣虛痰瘀”的基本病機。

【關(guān)鍵詞】  肺疾病，慢性阻塞性；中醫(yī)證候

    慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種具有氣流受限特征的破壞性的肺部疾病，居當前死亡原因的第４位［１］。從COPD的臨床表現(xiàn)及疾病演變過程來看，其與中醫(yī)學中的“肺脹”、“喘證”、“內(nèi)傷咳嗽”等病類似。中醫(yī)學在這些疾病的辨治方面積累了豐富的經(jīng)驗，但目前還缺乏對其證候的統(tǒng)一認識，現(xiàn)有標準多以專家經(jīng)驗為依據(jù)，很少經(jīng)過科學、系統(tǒng)的研究論證。本研究初步探討了COPD急性加重期的證候規(guī)律，為今后研究COPD中醫(yī)分型量化診斷標準和中醫(yī)證候療效評價標準奠定了基礎(chǔ)。現(xiàn)報道如下。

　　1資料與方法

    11研究對象２００５年１０月至２００６年３月在廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（即廣東省中醫(yī)院）、廣東省人民醫(yī)院就診的COPD急性加重期患者。

    12病例選擇標準

    121診斷標準西醫(yī)診斷標準、急性加重期分期標準和嚴重程度分級標準參照美國國立心、肺、血液研究所（NHLB）和世界衛(wèi)生組織（WHO）于２００４年發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD）［2］。中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［３］中慢性支氣管炎的證候標準。

    122納入標準①年齡３０～８５歲；②符合西醫(yī)診斷標準；③符合急性加重期標準并處于急性加重期２周內(nèi)；④中醫(yī)證候診斷經(jīng)兩名主治以上中醫(yī)師進行診斷并意見一致者；⑤口頭或書面知情同意。

    123排除標準①合并重度呼吸衰竭〔血氧分壓（PaO2）＜40mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）＞90mmHg〕、肺性腦病或進行人工機械通氣治療（無創(chuàng)或有創(chuàng)）等不能配合證候信息采集的患者；②合并支氣管哮喘及支氣管擴張等對中醫(yī)證候影響較大的其他慢性肺系疾病；③合并其他臟器（如心、腦、肝、腎等）較嚴重的原發(fā)性疾病者；④精神病患者；⑤不同意參加本研究者。

    13研究方法

    1３1文獻調(diào)研、調(diào)查表設計、臨床觀察對國家及行業(yè)標準、規(guī)范教材、專著、論文、古籍等文獻中有關(guān)COPD急性加重期的證候信息進行采集、整理、歸納，根據(jù)研究目的和文獻調(diào)研結(jié)果構(gòu)建COPD急性加重期中醫(yī)證候調(diào)查表。經(jīng)臨床預調(diào)查，修訂調(diào)查表，形成正式表格，對COPD急性加重期患者的人口學信息、中醫(yī)證候信息和理化檢查資料進行橫斷面調(diào)查。

    1３２統(tǒng)計學方法采用EpiData 30進行數(shù)據(jù)的編碼、數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)的編寫與修改、數(shù)據(jù)庫文件的生成、數(shù)據(jù)的錄入校對管理。利用其轉(zhuǎn)出功能轉(zhuǎn)化為SPSS 110數(shù)據(jù)庫文件并鎖定，備份兩套。COPD急性加重期臨床資料分布研究及中醫(yī)證候分布研究采用描述性統(tǒng)計方法；證候分型分析采用樣品聚類分析、描述性分析，證候影響因素的研究采用二值分布Logistic回歸分析。

    2結(jié)果

    21一般資料共收集１００例合格病例，其中男８０例，女２０例；年齡大８５歲，小５２歲，平均為（７５０２±７４０）歲。職業(yè)以工人所占比例高（占７４０％），其中從事粉塵接觸及化工行業(yè)有１１例；其次是干部職員（占１８０％）。病程長５０年，短１年，平均（１４０５±９２５）年。并發(fā)癥中以慢性肺心病所占比例高，占３８１％；其次是肺炎與呼吸衰竭，各占３６３％、２３０％。COPD的危險因素中吸煙所占比例高，為５４３％；其次是感染、嚴重空氣污染、職業(yè)粉塵接觸，分別占２７１％、１１３％、７３％。誘發(fā)因素中以感冒及天氣變化所占比例高，分別為４６４％、４１１％；其次是異味刺激，占１０１％。

    22中醫(yī)證候分布

    221臨床判定的證候分布在參照中醫(yī)證候診斷標準的基礎(chǔ)上，由兩名主治以上中醫(yī)師進行證候的臨床判定。采用描述性統(tǒng)計方法，結(jié)果見表１。

    222聚類證候的分布情況采用樣品聚類法進行證候分析，選擇為合理且與臨床辨證分型一致性好的四分類。根據(jù)各聚類類型中四診指標頻數(shù)進行二次歸一，計算四診指標權(quán)重，刪除權(quán)重＜1的四診指標，得出各聚類證候群，參照樣本入選標準中的中醫(yī)辨證分型標準，經(jīng)專家組判定后給予適當證型名稱。見表２、表３。表1臨床判定的證候分布情況聚類類別證型例數(shù)（N）構(gòu)成比（p/％）1肺脾氣虛、痰瘀阻肺３４３４３２肺脾腎虛、痰飲瘀肺１５１５２３肺脾氣虛、痰熱瘀肺２６２６３４氣陰兩虛、痰熱瘀肺２４２４２—合計９９１０００表3聚類證候與臨床判定證候的一致性比較（％）肺脾氣虛、痰瘀阻肺２９３４２５７９４肺脾腎虛、痰飲瘀肺１７１５１２７５０肺脾氣虛、痰熱瘀肺２７２６２０７５５氣陰兩虛、痰熱瘀肺２１２４１６７１１合計９４９９７３７５６  23證候診斷標準COPD急性加重期各中醫(yī)證型的診斷，主要依據(jù)各聚類證型的主要癥狀來判定。利用各聚類類型中四診指標頻數(shù)進行二次歸一，計算四診指標權(quán)重。取權(quán)重位次１～１５之間的癥狀、舌、脈為該證型主要癥狀，因咳嗽、咯痰、氣喘癥狀為４種證型共有癥狀，故取權(quán)重位次１～１８之間癥狀、舌、脈為各證型的主要診斷要素。并對各證型下的四診指標權(quán)重分值分布進行正態(tài)性檢驗。當其分布服從正態(tài)性分布者，則取正態(tài)面積下單側(cè)百分之五位數(shù)下限為診斷參考閾值。當分布服從偏態(tài)性分布者，則以百分位數(shù)法結(jié)果（Ｐ５值）為診斷參考閾值，并據(jù)各證型記分（權(quán)重分值之和）之百分位數(shù)初步制定各證候輕、中、重程度評分標準，其中診斷閾值～Ｐ２５之間為輕，Ｐ２５～Ｐ７５之間為中，Ｐ７５以上為重。各證型診斷標準的辨證要素如下：（１）肺脾氣虛、痰瘀阻肺證：咳嗽、咳聲重濁、遇風寒咳甚、痰出咳平，咯痰、痰白、痰粘稠，氣喘、氣喘聲高、活動喘甚，氣短，紫紺，倦怠，失眠多夢，舌淡、舌暗有瘀斑、苔薄、苔白。（２）肺脾腎虛、痰飲瘀肺證：咳嗽、遇風寒咳甚、痰出咳平，咯痰、痰白、痰粘稠，氣喘、活動喘甚，氣短，水腫，紫紺，倦怠，面色蒼白，納呆，口淡，口渴喜熱飲，脘腹脹滿，舌暗有瘀斑。（３）肺脾氣虛、痰熱瘀肺證：咳嗽、咳聲重濁、遇風寒咳甚、痰出咳平，咯痰、痰黃、痰粘稠，氣喘、活動喘甚，氣短，紫紺，倦怠，納呆，煩躁易怒，舌紅、舌暗有瘀斑、苔黃，脈滑。（４）氣陰兩虛、痰熱瘀肺證：咳嗽、痰出咳平，咯痰、痰粘稠、痰易咯出，氣喘、氣喘聲低、活動喘甚，氣短，紫紺，倦怠，畏寒，納呆，口渴，舌暗有瘀斑，舌枯、剝苔，脈弦。

    2４證候影響因素采用二值Logistic回歸分析，因變量為是否證型（是＝１，否＝０），選取可能影響辨證的１３個因素為自變量（計量變量：年齡、吸煙、外周血白細胞、動脈血氧分壓及二氧化碳分壓；分類或等級變量：病程、性別、肺心病、右心衰、呼吸衰竭、肺炎），采用Logistic回歸向前引入法（ＬＲ）進行回歸分析。此外，氣陰兩虛、痰熱瘀肺證經(jīng)Logistic回歸分析表明回歸模型檢驗差異無顯著性（Ｐ＞００５），提示各相關(guān)因素對該證影響較小。表4回歸模型檢驗結(jié)果顯示差異有顯著性意義（Ｐ＜００１），逐步Logistic回歸分析篩選出本證型相關(guān)因素為肺心病，其他自變量均不在方程中。肺心病與肺脾氣虛、痰瘀阻肺型呈負相關(guān)，危險系數(shù)為０２３９，聯(lián)系強度強，提示合并有肺心病的患者肺脾氣虛、痰瘀阻肺證出現(xiàn)的可能性小。Logistic回歸方程：P=e-0391-1428肺心病/1+e-0391-1428肺心病表5回歸模型檢驗結(jié)果顯示差異有顯著性意義（Ｐ＜００１），逐步Logistic回歸分析篩選出本證型相關(guān)因素為右心衰，其他自變量均不在方程中。右心衰與肺脾腎虛、痰飲瘀肺證呈正相關(guān)，危險系數(shù)為16280，聯(lián)系強度極強，提示合并有右心衰的患者肺脾腎虛、痰飲瘀肺證出現(xiàn)的可能性大。Logistic回歸方程：P=e-2695+2790右心衰/1+e-2695+2790右心衰表6回歸模型檢驗結(jié)果顯示差異有顯著性意義（Ｐ＜００5），逐步Logistic回歸分析篩選出本證型相關(guān)因素為病程長短，其他自變量均不在方程中。病程長短與肺脾氣虛、痰熱瘀肺證呈負相關(guān)，危險系數(shù)為０３８8，聯(lián)系強度強，提示本病病程越短，肺脾氣虛、痰熱瘀肺證出現(xiàn)的可能性越大。Logistic回歸方程：P=e-０５４１-０９４７病程/1+e-０５４１-０９４７病程表4肺脾氣虛、痰瘀阻肺證Logistic回歸分析表5肺脾腎虛、痰飲瘀肺證Logistic回歸分析表6肺脾氣虛、痰熱瘀肺證Logistic回歸分析

    3討論

　　現(xiàn)代中醫(yī)界對COPD病因病機的認識尚未統(tǒng)一，但大多數(shù)醫(yī)家［4-7］認為本病病因為久病肺虛，反復感邪，使病情進行性加重。病位在肺，繼則累及脾腎，后期及心。病理性質(zhì)多為氣虛、氣陰兩虛，可發(fā)展為陽虛，在病程中可形成痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物，標本虛實，常相兼夾，或互為影響。氣虛血瘀痰阻貫穿本病之始終。這些觀點長期指導著COPD的臨床辨治，但很少經(jīng)過臨床調(diào)研和嚴格的統(tǒng)計學分析。本次研究顯示各證型主要波及肺脾腎三臟虧虛與痰濁瘀血水飲阻滯，所得證型分布結(jié)果與氣虛痰瘀互結(jié)這一基本病機密不可分；在COPD急性加重期證候構(gòu)成中，獨立證型少見，多為兼夾證，單純實證或虛證少見，多為虛實夾雜證。這與古今醫(yī)家對本病的認識是基本一致的。臨床判定的證候分布與聚類分析證候分布的整體符合率（一致性）為７５６％，說明其辨證分型較為合理且符合臨床實際。一些在文獻中見到的表證如風痰瘀阻、風燥痰飲、外寒內(nèi)飲等［8-10］，在本次調(diào)查結(jié)果中未有體現(xiàn)，原因可能為：（1）大部分病例（７９％）在調(diào)查前曾接受治療且急性加重天數(shù)較長（平均９３４d），致調(diào)查時大部分患者表證已解；（2）部分病人誘發(fā)加重因素為勞累或情志刺激；（3）樣本量不足所致偏倚。進一步對證候影響因素進行分析，提示肺脾腎虛、痰飲瘀肺證是合并肺心病尤其是肺心病發(fā)展至右心衰的COPD急性加重期患者常見的證候類型。肺心病右心衰是COPD較常見的并發(fā)癥，此時患者除有呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、氣喘等）加重外，還伴有循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)（水腫、心悸、紫紺）。中醫(yī)認為此階段基本病機為病久肺傷及腎，腎氣衰憊，致肺脾腎三臟虧虛，肺通調(diào)水道、脾運化水濕、腎主水功能失職，機體水液代謝失調(diào)，水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，上凌心肺，水飲與痰瘀互結(jié)阻肺，發(fā)為咳嗽、咯痰、氣喘、水腫、心悸、紫紺，此即為肺脾腎虛、痰飲瘀肺證的常見證候表現(xiàn)。一些普遍被臨床醫(yī)師關(guān)注的，認為與本病證候分布規(guī)律相關(guān)的因素如年齡、血氣分析指標等在本研究中未顯示有統(tǒng)計學意義，原因可能與樣本量較少和樣本代表性有關(guān)。本研究初步提示了COPD急性加重期的中醫(yī)證候分布規(guī)律，為本病的中醫(yī)辨治提供了參考依據(jù)。但因調(diào)查樣本數(shù)量及調(diào)查地域、抽樣方法等的限制，結(jié)果可能存在一定偏倚。今后擬在樣本量足夠大的前提下，對證候的動態(tài)演變規(guī)律、證候分布規(guī)律、證候影響因素和證候診斷標準作進一步探討。

【參考文獻】
  ［１］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南［Ｓ］．中華結(jié)核和呼吸雜志，２００２，２５（８）：４５３．

［２］National Heart,Lung and Blood Institute.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Pocket guide to COPD diagnosis,management and prevention/NHLBI/WHO workshop report［S］.Bethesda：NIH phblication,2004.

［３］國家藥品食品監(jiān)督管理局．中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［Ｓ］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，２００２．

［４］何永鋒．金水交泰湯治療慢性阻塞性肺?。叮怖郏剩荩拇ㄖ嗅t(yī)，１９９９，１７（４）：２１.

［５］丁琪，陸智慧．益氣活血為主治療老年慢性阻塞性肺病的臨床觀察［Ｊ］．湖北中醫(yī)雜志，１９９６，１８（１２２）：８．

［６］曹紅九，王東華．益氣活血法治療慢性阻塞性肺病［Ｊ］．湖北中醫(yī)雜志，２００１，２３（１）：２７．

［７］梁愛武．加用蘇子降氣湯、五苓散治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床觀察［Ｊ］．廣西中醫(yī)藥，２００３，２６（２）：１２．

［８］王永炎．今日中醫(yī)內(nèi)科學［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，２０００：２１２-２３８．

［９］聶廷柱．COPD、肺心病急性發(fā)作加重期合并低鈉綜合征５０例中醫(yī)證型分析［Ｊ］．中華實用中西醫(yī)雜志，２００３（１４）：２１１２.

［１０］羅振華．梁乃津教授治療慢性阻塞性肺病的經(jīng)驗［Ｊ］．新中醫(yī)，１９９６（１１）：７．

作者：林琳，胡旭貞

作者單位：廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東廣州５１０１２０