急性顱腦損傷術后并發(fā)腦梗死21例診治分析

【摘要】  目的 總結(jié)顱腦外傷術后并發(fā)腦梗死的原因及臨床診治。 方法 回顧性分析2l例CT證實為顱腦外傷術后腦梗死病人的臨床資料。 結(jié)果 傷后隨訪1年，GOS預后評分：恢復良好2例，中殘4例，重殘3例，植物生存l例，死亡3例。 結(jié)論 顱腦外傷術后可能發(fā)生腦梗死，大面積腦梗死致死、致殘率高，術后應常規(guī)進行顱內(nèi)壓監(jiān)護、及時復查CT，應早期發(fā)現(xiàn)，充分減壓，及早采用綜合治療。

【關鍵詞】  顱腦損傷； 腦梗死；

    1    對象與方法  

    1996年1月~2006年9月，我科治療21例經(jīng)CT證實的顱腦外傷術后腦梗死病例，其中男l(wèi)7例，女4例；年齡l8~65歲。車禍傷l6例，摔傷5例。傷前均無腦梗死及高血壓病史。傷后l~12 h急診入院。入院時GCS：3~5分9例，6~8分7例，9~12分5例；單側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大4例，雙側(cè)瞳孔等大但術前出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大5例。入院行第1次頭顱CT掃描檢查時，均未發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶，其中腦挫裂傷伴硬膜下血腫12例，腦內(nèi)血腫3例，硬膜外血腫6例；合并蛛網(wǎng)膜下腔出血8例。外傷部位：額顳部14例，頂枕部7例；其中顱骨骨折8例。血腫按多田公式計算，約40~110 ml。梗死灶在傷后12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)4例，24 h左右發(fā)現(xiàn)11例，術后l~7 d復查CT時發(fā)現(xiàn)6例。梗死灶均符合或大于一側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域。術后均行凝血機制檢查，9例凝血酶原時間 （PT）、活化部分凝血活酶時間 （KPTT） 縮短，血黏度明顯升高；提示血液呈高凝狀態(tài)。術后12例腦挫裂傷伴硬膜下血腫、3例腦內(nèi)血腫病人出現(xiàn)持續(xù)昏迷、一側(cè)瞳孔再次散大等腦疝表現(xiàn)；6例硬膜外血腫術后神志漸轉(zhuǎn)清醒，約24 h后病情突然惡化，CT復查顯示大面積腦梗死伴中線結(jié)構明顯移位，再次行手術去骨瓣或進一步擴大骨瓣減壓。1例硬膜外血腫、4例腦挫裂傷伴硬膜下血腫病人因家屬放棄而未再次手術，病人終均死亡；其余l(xiāng)6例均行去大骨瓣或進一步擴大骨瓣減壓術。所有病例在通過影像學證實腦梗死后均采用強脫水、利尿、皮質(zhì)激素、擴容 （低分子右旋糖酐）、氣管切開，次日開始高壓氧和改善微循環(huán)治療。

    2    結(jié)    果　　

    傷后1年，GOS恢復良好6例，中殘4例，重殘3例，植物生存2例，死亡6例。

    3    討    論  

    3.1    損傷性因素    ①機械性損傷：顱頸部閉合性損傷使頸內(nèi)動脈內(nèi)膜和血管壁損傷，而發(fā)生血栓。②血管痙攣：外傷后產(chǎn)生許多促使血管痙攣的物質(zhì)，使腦血管處于持續(xù)收縮狀態(tài)[1]。③其他因素：大量失血、休克引起顱內(nèi)低灌注，血黏度增高，紅細胞變形能力下降，聚集性增強，血小板被激活，黏性增高，血液流變學發(fā)生改變，血液中的纖維蛋白原濃度增高。

    3.2    醫(yī)源性因素    ①腦挫裂傷伴硬膜下血腫行去除大骨瓣減壓后，硬腦膜不縫合或減張縫合不嚴密，使術后皮瓣血液流入顱內(nèi)，導致腦血管痙攣。②術中腦組織過度牽拉暴露，未加用濕棉片保護，使腦表面干燥。③術后病情變化時，僅考慮可能為腦水腫或顱內(nèi)遲發(fā)性血腫，未復查CT，造成誤診而延誤病情。

    3.3    預防及治療    ①對重度顱腦損傷，在病情變化時隨時復查CT；采用彌散加權成像等新技術有助于早期診斷。②確認為大面積腦梗死后，72 h內(nèi)應每12 h復查頭顱CT，及時發(fā)現(xiàn)腦腫脹。③盡早行氣管切開、腸內(nèi)營養(yǎng)、亞低溫、努力維持水電解質(zhì)平衡等對癥綜合治療。④盡早行高壓氧治療，因腦梗死后存在供血區(qū)缺血、缺氧直至組織壞死的過程，且缺氧常使梗死灶擴大。⑤去除大骨瓣減壓。大面積腦梗死后的腦腫脹是必然的，且是致命的。⑥超選擇性血管溶栓介入治療可能更為積極。⑦術后進行顱內(nèi)壓 （ICP） 監(jiān)護。準確了解ICP情況，可為早期發(fā)現(xiàn)、明確病因提供可靠依據(jù)，從而對病情作出正確的判斷。

【參考文獻】
  [1] BALDWIN M E, MACDONALD R L, HUO D, et al. Early vasospasm on admission angiography in patients with

作者：張耀范， 尹建章， 李火平

作者單位：崇明縣堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 上海 202157