急性顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死21例診治分析

【摘要】  目的 總結(jié)顱腦外傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的原因及臨床診治。 方法 回顧性分析2l例CT證實(shí)為顱腦外傷術(shù)后腦梗死病人的臨床資料。 結(jié)果 傷后隨訪(fǎng)1年，GOS預(yù)后評(píng)分：恢復(fù)良好2例，中殘4例，重殘3例，植物生存l例，死亡3例。 結(jié)論 顱腦外傷術(shù)后可能發(fā)生腦梗死，大面積腦梗死致死、致殘率高，術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、及時(shí)復(fù)查CT，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，充分減壓，及早采用綜合治療。

【關(guān)鍵詞】  顱腦損傷； 腦梗死；

    1    對(duì)象與方法  

    1996年1月~2006年9月，我科治療21例經(jīng)CT證實(shí)的顱腦外傷術(shù)后腦梗死病例，其中男l(wèi)7例，女4例；年齡l8~65歲。車(chē)禍傷l6例，摔傷5例。傷前均無(wú)腦梗死及高血壓病史。傷后l~12 h急診入院。入院時(shí)GCS：3~5分9例，6~8分7例，9~12分5例；單側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大4例，雙側(cè)瞳孔等大但術(shù)前出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大5例。入院行第1次頭顱CT掃描檢查時(shí)，均未發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶，其中腦挫裂傷伴硬膜下血腫12例，腦內(nèi)血腫3例，硬膜外血腫6例；合并蛛網(wǎng)膜下腔出血8例。外傷部位：額顳部14例，頂枕部7例；其中顱骨骨折8例。血腫按多田公式計(jì)算，約40~110 ml。梗死灶在傷后12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)4例，24 h左右發(fā)現(xiàn)11例，術(shù)后l~7 d復(fù)查CT時(shí)發(fā)現(xiàn)6例。梗死灶均符合或大于一側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域。術(shù)后均行凝血機(jī)制檢查，9例凝血酶原時(shí)間 （PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間 （KPTT） 縮短，血黏度明顯升高；提示血液呈高凝狀態(tài)。術(shù)后12例腦挫裂傷伴硬膜下血腫、3例腦內(nèi)血腫病人出現(xiàn)持續(xù)昏迷、一側(cè)瞳孔再次散大等腦疝表現(xiàn)；6例硬膜外血腫術(shù)后神志漸轉(zhuǎn)清醒，約24 h后病情突然惡化，CT復(fù)查顯示大面積腦梗死伴中線(xiàn)結(jié)構(gòu)明顯移位，再次行手術(shù)去骨瓣或進(jìn)一步擴(kuò)大骨瓣減壓。1例硬膜外血腫、4例腦挫裂傷伴硬膜下血腫病人因家屬放棄而未再次手術(shù)，病人終均死亡；其余l(xiāng)6例均行去大骨瓣或進(jìn)一步擴(kuò)大骨瓣減壓術(shù)。所有病例在通過(guò)影像學(xué)證實(shí)腦梗死后均采用強(qiáng)脫水、利尿、皮質(zhì)激素、擴(kuò)容 （低分子右旋糖酐）、氣管切開(kāi)，次日開(kāi)始高壓氧和改善微循環(huán)治療。

    2    結(jié)    果　　

    傷后1年，GOS恢復(fù)良好6例，中殘4例，重殘3例，植物生存2例，死亡6例。

    3    討    論  

    3.1    損傷性因素    ①機(jī)械性損傷：顱頸部閉合性損傷使頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜和血管壁損傷，而發(fā)生血栓。②血管痙攣：外傷后產(chǎn)生許多促使血管痙攣的物質(zhì)，使腦血管處于持續(xù)收縮狀態(tài)[1]。③其他因素：大量失血、休克引起顱內(nèi)低灌注，血黏度增高，紅細(xì)胞變形能力下降，聚集性增強(qiáng)，血小板被激活，黏性增高，血液流變學(xué)發(fā)生改變，血液中的纖維蛋白原濃度增高。

    3.2    醫(yī)源性因素    ①腦挫裂傷伴硬膜下血腫行去除大骨瓣減壓后，硬腦膜不縫合或減張縫合不嚴(yán)密，使術(shù)后皮瓣血液流入顱內(nèi)，導(dǎo)致腦血管痙攣。②術(shù)中腦組織過(guò)度牽拉暴露，未加用濕棉片保護(hù)，使腦表面干燥。③術(shù)后病情變化時(shí)，僅考慮可能為腦水腫或顱內(nèi)遲發(fā)性血腫，未復(fù)查CT，造成誤診而延誤病情。

    3.3    預(yù)防及治療    ①對(duì)重度顱腦損傷，在病情變化時(shí)隨時(shí)復(fù)查CT；采用彌散加權(quán)成像等新技術(shù)有助于早期診斷。②確認(rèn)為大面積腦梗死后，72 h內(nèi)應(yīng)每12 h復(fù)查頭顱CT，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦腫脹。③盡早行氣管切開(kāi)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、亞低溫、努力維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥綜合治療。④盡早行高壓氧治療，因腦梗死后存在供血區(qū)缺血、缺氧直至組織壞死的過(guò)程，且缺氧常使梗死灶擴(kuò)大。⑤去除大骨瓣減壓。大面積腦梗死后的腦腫脹是必然的，且是致命的。⑥超選擇性血管溶栓介入治療可能更為積極。⑦術(shù)后進(jìn)行顱內(nèi)壓 （ICP） 監(jiān)護(hù)。準(zhǔn)確了解ICP情況，可為早期發(fā)現(xiàn)、明確病因提供可靠依據(jù)，從而對(duì)病情作出正確的判斷。

【參考文獻(xiàn)】
  [1] BALDWIN M E, MACDONALD R L, HUO D, et al. Early vasospasm on admission angiography in patients with

作者：張耀范， 尹建章， 李火平

作者單位：崇明縣堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 上海 202157