經(jīng)皮腎鏡下腎造瘺氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)的護理配

［摘要］  隨著輸尿管腎鏡技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石從傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療轉(zhuǎn)向微創(chuàng)腔鏡技術(shù)治療。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺術(shù)（PCNL）是從腰背部皮膚到腎集合系統(tǒng)建立通道來治療腎、輸尿管上段結(jié)石的方法，與輸尿管鏡術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)共同成為治療上尿路結(jié)石的現(xiàn)代手術(shù)方法。與開放手術(shù)比，PCNL的優(yōu)點是：能在直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可以一次性將結(jié)石擊碎，當時可全部取出，損傷比開放手術(shù)小，特別是對直徑＞2.5cm的腎結(jié)石、硬度較高的草酸鈣結(jié)石、腎內(nèi)型結(jié)石合并連接部狹窄的結(jié)石效果更佳，其具有創(chuàng)傷輕、痛苦小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。
   
    ［關(guān)鍵詞］  微創(chuàng);經(jīng)皮腎鏡;手術(shù)護理
   
    我院從2005年起采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺術(shù)（PCNL）治療腎、輸尿管上段結(jié)石16例，現(xiàn)就手術(shù)配合報告如下。
   
    1  臨床資料
   
    本組患者16例，男4例，女12例，年齡24～76歲，平均48.5歲，其中單側(cè)腎鹿角型結(jié)石5例，單側(cè)腎結(jié)石8例，雙側(cè)腎結(jié)石1例，腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石2例。入院后行B超、CT檢查、靜脈尿路造影了解腎盞結(jié)構(gòu)和結(jié)石部位，排除禁忌證（全身功能不能耐受者、有出血傾向者等），手術(shù)時間一般在120min左右，結(jié)石基本取出，無并發(fā)癥。
   
    2  護理
   
    2.1  術(shù)前準備
   
    2.1.1  心理護理  手術(shù)前日巡回護士到病床前進行自我介紹、講解手術(shù)的必要性和重要性、介紹手術(shù)室的環(huán)境，增強患者信心，解除患者的疑慮，對其進行心理護理，介紹PCNL的技術(shù)方法、適應(yīng)證及其優(yōu)越性。
   
    2.1.2  器械準備［1］  （1）穿刺引導(dǎo)設(shè)備：B超；（2）穿刺器械：包括穿刺針、導(dǎo)絲、擴張器、操作鞘、腎盂鏡；導(dǎo)絲一般用超滑導(dǎo)絲，擴張器為一組以2F遞增的塑料或金屬器械；（3）輔助器械：取石鉗、套石籃；（4）碎石設(shè)備；氣壓彈道碎石、超聲碎石；（5）壓力灌注泵；（6）其他器械用品：常規(guī)器械，特殊器械，4號絲線，腦外科薄膜、輸尿管導(dǎo)管、D-J管、腎造瘺管、導(dǎo)尿管，20mm針筒2副，輸液皮管1副；（7）灌注液：一般用3000ml的生理鹽水10袋；巡回護士正確連接所需的各導(dǎo)線和操作部件，接通電源，電視攝像系統(tǒng)置于術(shù)者正前方，B超機、超聲碎石裝置和微電腦液壓灌注泵置于術(shù)者左前方和右前方并檢查機器功能。
   
    2.1.3  術(shù)中用藥  預(yù)防性使用抗生素，并給予立止血或巴曲亭1～2支術(shù)中止血用。
   
    2.2  術(shù)中配合［2］  在全麻下，巡回護士先將患者放置為膀胱截石位，醫(yī)生在膀胱鏡下，放置5～7號的輸尿管導(dǎo)管，巡回護士接生理鹽水持續(xù)沖洗，將膀胱鏡的器械在無菌狀態(tài)下放置一邊，以便術(shù)后使用。將患者放置為俯臥位，胸下墊一大枕，患側(cè)抬高30°，消毒鋪巾，鋪臺布，貼腦科手術(shù)薄膜，薄膜下端開口處不用系緊，洗手護士將未消毒的攝像頭及B超頭用消毒的電鉆套套好放在操作臺上備用。巡回護士先后打開電視、攝像系統(tǒng)、光源和B超機，調(diào)節(jié)光源亮度，調(diào)節(jié)影像系統(tǒng)，保持圖像清晰，接好超聲碎石機，調(diào)整液壓灌注泵的流量為1.5L/min，壓力調(diào)至100cmH2O，超聲功率調(diào)節(jié)為50%～70%，超聲占空比為50%～70%，彈道碎石功率為。穿刺過程：先在B超下確定穿刺位點和方向。洗手護士遞小尖刀和穿刺針給醫(yī)生，在穿刺部位皮膚切一小口，穿刺針進入腎被膜后，見尿液溢出。將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針送入。導(dǎo)絲前端軟的部分要完全進入腎盂。洗手護士協(xié)助醫(yī)生拉直導(dǎo)絲，防止污染，按粗細依次傳遞擴張器，使擴張器沿導(dǎo)絲逐級擴張至所需要的管徑。擴張器的方向要與穿刺針進入的方向一致。擴張后，傳遞操作鞘置入腎盞，擰緊，找到結(jié)石后，一般沿結(jié)石邊緣將結(jié)石在腎盂內(nèi)打碎，小碎石被超聲吸引吸出，較大碎石用異物鉗夾出，手術(shù)結(jié)束，經(jīng)瘺管順行放置D-J管，留置腎造瘺管，絲線固定。將患者再次擺放為膀胱截石位，用膀胱鏡檢查是否有出血，并拔除輸尿管導(dǎo)管。

   
    2.3  術(shù)后討論
   
    2.3.1  體位的放置  膀胱截石位時，巡回護士應(yīng)將患者的腘窩部墊以棉腳套保護，以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng)；俯臥位時，應(yīng)注意患者的呼吸循環(huán)功能，腹部及肘部不能受壓，以軟墊保護，同時注意患者四肢的血液循環(huán)，踝關(guān)節(jié)保持功能位，體位多次擺放中巡回護士應(yīng)注意患者的安全及保暖。
   
    2.3.2  嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作  所用腎盂鏡器械術(shù)前用環(huán)氧乙烷消毒滅菌。洗手護士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，掌握每樣器械的使用和料理方法，保證手術(shù)能順利進行，備全手術(shù)所需物品；術(shù)中準確地傳遞器械，避免污染，貴重物品輕拿輕放，正確使用，洗手護士應(yīng)在每次拿下擴張器后用生理鹽水將管腔內(nèi)的血塊沖盡，以免管腔堵塞；術(shù)后器械清洗前一定要打開各關(guān)節(jié)和螺絲，將管腔內(nèi)的血痂洗凈，高壓水槍清洗管腔，泡在安必潔內(nèi)5min，用75%的酒精沖洗管腔并用吸引器吸盡，再用潤滑劑潤滑鉸鏈及關(guān)節(jié)部位，以保持良好的備用狀態(tài)。
   
    2.3.3節(jié)室內(nèi)溫度  手術(shù)開始前即將室內(nèi)溫度調(diào)至24℃～26℃，手術(shù)開始后應(yīng)注意為患者保暖，并觀察患者四肢末梢循環(huán)，有無躁動、輸液反應(yīng)，保持尿管通暢。
   
    2.3.4  生理鹽水持續(xù)沖洗的作用  注水可增加腎盂壓力，利于腎穿刺成功，也可作為辨認腎盂輸尿管的標志，在碎石過程中可防止結(jié)石進入輸尿管，巡回護士應(yīng)及時更換3000ml生理鹽水。術(shù)后將患者的結(jié)石集中放在患者的資料口袋中，帶回病房。
   
    3  小結(jié)
   
    經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)合ESWL是治療上尿路結(jié)石的一種重要手段，尤其是腎鑄型結(jié)石、術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石、殘余結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)時間長，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，大大提高了手術(shù)的安全性，且可一個通道多次手術(shù)，是治療上尿路結(jié)石尤其是復(fù)雜腎結(jié)石的重要方法［3］。

［參考文獻］

    1  丁松，李美清，馬育璇，等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療腎結(jié)石手術(shù)配合.現(xiàn)代護理雜志，2006，12（4）：337-338.

    2  魏革，劉蘇君.手術(shù)室護理學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，102.

    3  趙魯平，代慶德，譚銳，等.經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石20例.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，9（6）：23-49.