影響肛管直腸惡性黑色素瘤預(yù)后的多因素分析

【摘要】  目的：探討肛管直腸惡性黑色素瘤(anorectal malignant melanoma, AMM)的生存狀況及其影響因素。方法：回顧性隨訪1994至2004年我院治療的8例AMM；檢索CNKI全文數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)同期有隨訪資料的個案報道共48篇136例，隨訪時間1～144個月，分析18項與生存期可能相關(guān)的因素，單因素分析采用KaplanMeier模型的Logrank檢驗，多因素分析采用COX比例風(fēng)險模型（SPSS10.0 for windows）。結(jié)果：AMM的1年、2年、3年、5年和10年生存率分別為47.25％、34.17％、27.28％、17.78％和8.89％，中位生存時間為16.78月。單因素分析顯示腫瘤大小、腫瘤占據(jù)腸腔周徑、誤診疾病類型、治療方式、手術(shù)方式共5項因素影響AMM的預(yù)后（P<0.05），多因素分析顯示腫瘤大小、治療方式、手術(shù)方式影響AMM的預(yù)后（P<0.05）。結(jié)論：AMM預(yù)后極差，影響其預(yù)后的因素可分為兩個方面：腫瘤大小和治療方案，說明早期診斷和恰當(dāng)治療的重要性。

【關(guān)鍵詞】  黑色素瘤 肛管 直腸 生 因素

  Multivariate analysis of prognostic factors in anorectal malignant melanoma

    Zhang Sen, Gao Feng, Chen Lisheng, et al. Coloproctological Surgery, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China

    Abstract  ob[x]jective: This study aimed to investigate the survival function of primary anorectal malignant melanoma (AMM) and find the influencing factors on survival. Methods: Eight patients with AMM treated in our hospital from January 1994 to december 2004 and 136 patients reported by internal literature between 1994 and december 2004 were reviewed. After constructing the databa[x]se, KaplanMeier and COX analysis（SPSS10.0 for windows）were used to find out the relationship of eighteen factors to survival. Results: The overall 1，2, 3, 5, 10 year survival rates for AMM were 47.25％, 34.17％, 27.28％, 17.78％ and 8.89％ respectively, the median survival time was 16.78 months. KaplanMeier analysis found five of eighteen factor affect survival, they were the size of tumor, the tumor circumference in intestine, the diseases of misdiagnosis, therapy method and surgical mode; while COX analysis only found the size of tumor, therapy method and surgical mode close to survival. Conclusion: AMM has a very poor prognosis. The size of tumor and therapy are the main factor affect survival, and this indicates the important of early diagnosis and appropriate treatment.

    Key words  Melanoma; Anus; Rectal; Survival; Factor

    肛管直腸惡性黑色素瘤(anorectal malignant melanoma, AMM)是一種臨床罕見而又惡性程度很高的腫瘤，對其預(yù)后的生存分析認(rèn)為預(yù)后極差，5年生存率僅有10％左右[1]。由于病例少見，對其預(yù)后影響因素的分析極少報道。本文通過總結(jié)我院收治的原發(fā)性AMM病例結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，分析其生存狀況和影響預(yù)后的相關(guān)因素。

    1  對象與方法

    總結(jié)隨訪我院1994 年1月至2004年12月收治的8例原發(fā)性AMM。檢索1994年至2004年12月CNKI的中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，收集以個案形式并報道有隨訪的文獻資料48篇共136例（表1）。建立數(shù)據(jù)庫，共144例， 88例明確性別的男性35例，女性53例，85例明確年齡的≤40歲16例，41～60歲39例， >60歲30例，年齡范圍29～80歲（54.39±12.26)歲；81例已知病程從1～24月（6.13±6.42月）；67例已知腫瘤大小0.5～10 cm(3.82±1.84 cm)；76例腫瘤位置已知均位于距離肛緣6 cm以內(nèi)；133例已知治療方式中，手術(shù)治療121例（90.98％），其它治療12例（9.02％）；其中經(jīng)肛門局部切除術(shù)31例（25.41％），Miles術(shù)84例（68.85％），其它手術(shù)方式7例（5.74％）。

    統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用壽命表法對AMM進行生存分析，設(shè)置并選擇18項可能對AMM治療生存期產(chǎn)生影響的因素，對其量化賦值（表2），建立數(shù)據(jù)庫，采用KaplanMeier模型的Logrank檢驗進行單因素分析，多因素分析采用COX比例風(fēng)險模型。生存時間以月計算，以治療日為起點，死亡為終點。以P<0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，統(tǒng)計軟件為SPSS10.0 for windows。表1  136例文獻個案資料來源表2  肛管直腸惡性黑色素瘤統(tǒng)計分析量化賦值表

    2  結(jié)  果

    AMM的1年、2年、3年、5年和10年生存率分別為47.25％、34.17％、27.28％、17.78％、8.89％，中位生存時間為16.78月；將表2中18個變量分別進行單因素KaplanMeier模型的Logrank檢驗，結(jié)果顯示患者的性別、年齡、病程、癥狀、腫瘤位置、腫瘤距離肛緣、大體病理、活動度、表面、腫瘤顏色、質(zhì)地、誤診、術(shù)后處理共13項指標(biāo)對生存期的影響無統(tǒng)計學(xué)意義（P值>0.05）；而腫瘤大小、腫瘤占據(jù)腸腔周徑、誤診疾病、治療方式、手術(shù)方式共計5項因素與生存期相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(如表3)。因腫瘤占據(jù)腸腔周徑在cox模型中的價值可以被腫瘤大小替代，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的4項因素引入cox模型分析，得出與預(yù)后相關(guān)的因素為腫瘤大小、治療方式和手術(shù)方式（表4）。表3  影響肛管直腸惡性黑色素瘤預(yù)后的單因素分析表4  影響肛管直腸惡性黑色素瘤生存期COX模型回歸結(jié)果注：COX回歸方程的χ2=33. 693， P=0. 000

    3  討  論

    結(jié)果顯示，AMM的預(yù)后極差，1年、3年、5年生存率僅僅只有47.25％、27.28％和17.78％（如圖1），中位生存時間只有16.78月；與Pessaux等[2]總結(jié)40例手術(shù)病例報告5年生存率為17％結(jié)果類似，Maqbool等[1]在對文獻復(fù)習(xí)后得出結(jié)論，AMM的5年生存率僅僅為10％，中位生存期為15至25月。與肛管直腸癌的整體生存狀況相比有很大差距，如近國內(nèi)大宗病例統(tǒng)計報道結(jié)直腸癌的5年、10年、15年生存率分別為66.3%、54.2%和48.5%[3]。性手術(shù)后的生存率更高，達到1年、3年、5年、10年生存率分別為89.9％、77.3％、69.6％和63.3％，中位生存期為 67.4月[4]。

    在對預(yù)后的單因素分析中發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小、腫瘤占據(jù)腸腔周徑、誤診疾病、治療方式、手術(shù)方式共計5項因素與生存率密切相關(guān)，因腫瘤占據(jù)腸腔周徑在COX模型中的價值可以被腫瘤大小替代，COX風(fēng)險模型分析得出與預(yù)后密切相關(guān)的因素為腫瘤大小、治療方式和手術(shù)方式。從結(jié)果看出，腫瘤的性質(zhì)和臨床治療對預(yù)后影響大。腫瘤的性質(zhì)一直是惡性腫瘤預(yù)后的影響因素，只是由于國內(nèi)極少應(yīng)用腫瘤分期對AMM進行診治和報道，因此，本文統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)腫瘤大小是重要因素。實際上，AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）對AMM進行分期的依據(jù)就是根據(jù)腫瘤的厚度，而皮膚黑色素瘤的治療經(jīng)驗也發(fā)現(xiàn)，腫瘤的厚度對預(yù)后有決定性影響[5]。

    臨床治療對AMM的重要性主要表現(xiàn)在手術(shù)治療是其方式，放療和化療均不敏感[6]。本文在對有無術(shù)后處理的統(tǒng)計分析也發(fā)現(xiàn)，放療和化療不是影響預(yù)后的重要因素。但是，在對手術(shù)方式的選擇上卻各有不同，經(jīng)腹直腸肛門切除術(shù)（APR術(shù)）常見，但經(jīng)肛門局部切除術(shù)（LE術(shù)）也占較大比例[7]。有人認(rèn)為雖然APR手術(shù)對控制局部復(fù)發(fā)有利，但在延長生存期方面并不比局部擴大切除優(yōu)越。因為AMM外科治療失敗的主要原因是遠處轉(zhuǎn)移，而不是局部復(fù)發(fā)，因而提出局部擴大切除可替代APR術(shù)，成為AMM手術(shù)治療恰當(dāng)?shù)姆绞絒8]，即使對文獻的回顧性分析也支持這一觀點[9,10]。但是，我們在對115例AMM的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)（另文報道），APR術(shù)的預(yù)后好于LE術(shù)。Moozar 等[11]研究認(rèn)為，60％的LE術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)需要進一步手術(shù)治療，而且本病正確治療影響預(yù)后。Weyandt等[12]5例選擇APR術(shù)無一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而8例選擇LE術(shù)5例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。因此，Weyandt等[12,13]認(rèn)為手術(shù)方案的選擇不應(yīng)一概而論，AMM在早期屬于局部病變，后期屬于全身系統(tǒng)性疾病，應(yīng)該根據(jù)腫瘤的厚度決定手術(shù)方式。

    雖然AMM的臨床特點之一就是容易誤診，但在單因素分析中，誤診并未顯示對預(yù)后的影響，進一步分析卻發(fā)現(xiàn)，誤診的疾病類型對預(yù)后有影響。從變量分類中知道，誤診疾病分為癌、痔、息肉和其它。臨床實踐知道，誤診為癌或者息肉等腫瘤性疾病不會耽擱臨床治療，而痔病常見和多發(fā)，均以便血和肛門部腫物為常見的癥狀[7]，常常是肛管直腸部位誤診的常見疾病，由于痔并非必須及時手術(shù)治療，容易被患者和醫(yī)師忽視，因此，誤診為痔將影響AMM的預(yù)后，提示臨床對痔的診斷需要提高警惕。

    致謝：本文在數(shù)據(jù)的總結(jié)時，曾應(yīng)用表1所列48位作者的資料，在此深表感謝！

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12Weyandt GH, Eggert AO, Houf M, et al. Anorectal melanoma: surgical management guidelines according to tumour thickness. Br J Cancer, 2003,89(11):20192022.