由醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)致的不良事件，怎么破？

醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）是現(xiàn)代化醫(yī)院運營的技術(shù)支撐，它可以提高醫(yī)院工作效率，改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。隨著醫(yī)療工作對信息系統(tǒng)的依賴程度日益增強，信息傳遞的準(zhǔn)確性、時效性及可靠性已成為醫(yī)療安全的重要保障。本文通過分析一例信息傳遞錯誤事件，探討醫(yī)院信息化建設(shè)管理措施。

事件回顧

2020年1月14日，患者男，65歲，因“兩年前左前臂吻合口及頭靜脈逐漸出現(xiàn)瘤樣擴張，進行性增大”收治某院。血管外科急查患者抗HIV抗體、乙肝兩對半等術(shù)前傳染病四項檢查。次日8:38，血管外科開具醫(yī)囑，于1月16日行“左上臂自體動靜脈瘺修補術(shù)”。11:09住院醫(yī)生工作站中患者抗HIV抗體回報為陰性。11:10麻醉科擬行術(shù)前訪視，采用360閉環(huán)管理系統(tǒng)查看時發(fā)現(xiàn)患者抗HIV抗體陽性，與住院醫(yī)生工作站中結(jié)果不一致。11:13信息科核查確認兩個系統(tǒng)報告結(jié)果不一致并進行排查。11:15經(jīng)檢驗科核查，該患者抗HIV抗體第1次檢查結(jié)果為陽性，后多次復(fù)測結(jié)果為陰性，故終確定為陰性并發(fā)布。11:20麻醉醫(yī)師與血管外科醫(yī)師再次查看報告，兩個系統(tǒng)中患者抗HIV抗體均為陰性，結(jié)果一致。血管外科遂按原計劃實施手術(shù)。后檢驗科和麻醉科分別上報信息不良事件。

原因分析

接不良事件報告后，醫(yī)院質(zhì)控辦立即啟動信息不良事件處理流程，即刻與相關(guān)科室溝通并進行調(diào)查分析。根據(jù)該院不良事件分級分類管理制度，該事件為信息安全不良事件，等級為臨界差錯。通過追溯性分析，原因如下：

一是醫(yī)師使用兩個系統(tǒng)查看報告。

（1）住院醫(yī)生工作站。住院醫(yī)生工作站是患者住院期間病房醫(yī)師書寫病歷、開具醫(yī)囑、查看住院期間檢驗檢查結(jié)果所使用的系統(tǒng)。

（2）360閉環(huán)管理系統(tǒng)。它是一種可調(diào)閱患者既往該院所有門急診、住院診治信息的管理平臺。該系統(tǒng)還可查看醫(yī)療各環(huán)節(jié)執(zhí)行情況。麻醉醫(yī)師常通過360閉環(huán)管理系統(tǒng)查看患者既往就診信息。

二是兩個系統(tǒng)數(shù)據(jù)抓取模式不同。

三是兩個信息系統(tǒng)取數(shù)存在時間差。住院醫(yī)生工作站數(shù)據(jù)實時更新，360閉環(huán)管理系統(tǒng)每10 min掃描、比較并更新1次數(shù)據(jù)。四是敏感陽性數(shù)據(jù)無警示提醒。

系統(tǒng)完善與改進

一是篩查既往報告。排查該院全部業(yè)務(wù)系統(tǒng)，比對不同系統(tǒng)間報告數(shù)據(jù)一致性，確保輔助檢查科室發(fā)布的數(shù)據(jù)與各業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)一致。

二是優(yōu)化系統(tǒng)。優(yōu)化360閉環(huán)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)抽取方式，選用快照式，其數(shù)據(jù)抽取速度快，可確保數(shù)據(jù)實時更新，并采用發(fā)布訂閱模式，不顯示審核尚未通過的數(shù)據(jù)。建立數(shù)據(jù)核查比對機制，形成數(shù)據(jù)管理日志。

三是建立關(guān)鍵重要指標(biāo)二次核查機制。在業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)增設(shè)彈窗警示功能，當(dāng)目錄中各項目分析結(jié)果與復(fù)測數(shù)值差距較大或定性情況不一致時，發(fā)布前系統(tǒng)將彈窗警示，需人工再次確認后才可進行下一步操作。

四是開展系統(tǒng)培訓(xùn)。針對不同輔助檢查科室的報告書寫與發(fā)布系統(tǒng)進行操作培訓(xùn)。

五是建立溝通機制。鼓勵各科室與輔助檢查科室定期溝通，特別當(dāng)檢驗檢查結(jié)果與臨床不符時，應(yīng)及時反饋復(fù)查。

六是營造安全文化氛圍。召開會議匯報調(diào)查處理情況，鼓勵各職工共同參與患者安全文化建設(shè)，上報各類不良事件。

結(jié)論

信息科改進系統(tǒng)后，經(jīng)多個業(yè)務(wù)系統(tǒng)測試，未再發(fā)生抓取中間狀態(tài)數(shù)據(jù)情況。

信息化建設(shè)是醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的有效途徑，可在診療活動中提供決策支持，減少失誤與差錯，保障患者安全。

本研究案例啟示如下：

一是統(tǒng)籌規(guī)劃，減少二次開發(fā)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)更加關(guān)注消除信息孤島，實現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能整合和數(shù)據(jù)共享。

二是互聯(lián)互通，確保信息準(zhǔn)確傳遞。醫(yī)院信息化建設(shè)必須高度重視信息標(biāo)準(zhǔn)的遵循和應(yīng)用，先打通醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)多系統(tǒng)對接，測試數(shù)據(jù)傳遞無誤后，再逐步實現(xiàn)不同機構(gòu)的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。

三是降低人為錯誤。

四是營造安全文化氛圍。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步完善院內(nèi)不良事件主動上報和處置流程，構(gòu)建不良事件閉環(huán)管理機制，營造良好的醫(yī)院安全文化氛圍。

案例點評

中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長李永斌：

本案例對應(yīng)《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2022版）》第十項目標(biāo)內(nèi)容“加強醫(yī)學(xué)裝備及醫(yī)院信息安全管理”。首先，要統(tǒng)籌規(guī)劃、科學(xué)部署醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立健全信息安全管理制度，特別是建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度、技術(shù)和保障體系。

其次，要重視和加強信息系統(tǒng)閉環(huán)管理，確保實現(xiàn)患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性，并實行授權(quán)管理。再次，在個體層面要強化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下醫(yī)患雙方的信息安全，保護患者隱私；在系統(tǒng)層面要完善醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體機制下的信息安全管理，保障數(shù)據(jù)安全。

本案例提示我們，要進一步提高對信息化建設(shè)重要性的認識，強化信息技術(shù)支撐醫(yī)院體系建設(shè)，加強信息系統(tǒng)與管理的深度融合。通過以信息化為主導(dǎo)的管理變革和流程再造，消除內(nèi)部管理壁壘，降低業(yè)務(wù)流程差異，破除溝通障礙，減少信息孤島，從而提升管理效能。