基于影像學特征把握非活動性肺結(jié)核的影像學診斷要點

肺部是結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)易累及的部位，在各型肺結(jié)核中均可見肺部病變。研究顯示，約4%~10%的肺結(jié)核患者會在治療結(jié)束后12個月內(nèi)復發(fā)，準確識別停藥時肺內(nèi)病灶是否達到無菌性治愈對于降低復發(fā)率至關(guān)重要。根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南，肺結(jié)核治療停藥標準為在治療的后1個月及之前至少1次的痰涂片或痰標本培養(yǎng)MTB陰性，其中可能存在一部分患者肺內(nèi)MTB并非完全清除，而只是痰液中MTB的含量低于檢查閾值。

關(guān)于活動性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)基本形成一致認識，包括小葉中心結(jié)節(jié)影、樹芽征、小葉性實變影、磨玻璃影、空洞、葉段性肺實變、支氣管壁增厚及腫塊樣病變，多數(shù)患者為多種病變同時存在，活動性病變吸收和縮小成為肺結(jié)核治療效果評價的重要觀察指標。肺結(jié)核經(jīng)有效治療后的非活動性影像包括直接征象和間接征象，其中，纖維索條影和鈣化影為肺結(jié)核愈合后的直接征象，而纖維化改變所致牽拉性支氣管擴張、瘢痕旁肺氣腫等為間接征象。我國結(jié)核病分類給出的非活動性肺結(jié)核的影像特點包括：(1)鈣化病灶(孤立性或多發(fā)性)；(2)索條狀病灶(邊緣清晰)；(3)硬結(jié)性病灶；(4)凈化空洞；(5)胸膜增厚、粘連或伴鈣化。以上影像特點基于既往研究中確定性的非活動性病變特點。但由于肺結(jié)核累及范圍和程度不同，治療后殘留的病變影像也復雜多樣，如非鈣化結(jié)節(jié)的大小和密度、凈化空洞的形態(tài)、纖維性肺不張等病變的非活動性影像特點的研究較少。

Ko等根據(jù)放射學活動性從高到低分為4個等級：(1)明確活動組：病變包括空洞；(2)可能活動組：表現(xiàn)為“樹芽”樣，或多發(fā)無鈣化邊界不清的結(jié)節(jié)，無空洞；(3)活動性不確定組：病灶主要表現(xiàn)為邊界清晰的非鈣化結(jié)節(jié)；(4)可能非活動組：病變主要表現(xiàn)為鈣化結(jié)節(jié)或纖維帶；多種影像并存時，按照別分類。研究結(jié)果顯示，胸部CT表現(xiàn)對活動性病變有較好的預測價值。

本期刊發(fā)的秦李祎等的一項回顧性研究中，觀察納入研究的100例成功治愈(12個月無復發(fā))的肺結(jié)核患者停藥后2次隨訪CT特點及影像變化。結(jié)果顯示，非活動性肺結(jié)核同樣具有多種形態(tài)、多種密度病灶共存的特點。作者將病變分為非活動性確定組和不確定組，發(fā)現(xiàn)非活動性確定組病變隨訪無變化；不確定組里病變發(fā)生率依次為結(jié)節(jié)影(67.0%)、斑片影(63.0%)、條片影(18.0%)和空洞(2.0%)，軟件定量測量停藥時間點和隨訪時間點病變長徑和體積差異有統(tǒng)計學意義，總體來看殘留病變的大小和體積有進一步縮小趨勢，和之前的研究類似。除形態(tài)特點外，作者重點關(guān)注了非鈣化病變的密度特點，發(fā)現(xiàn)大部分病灶內(nèi)可見不同程度鈣化，應用開放性軟件進行定量測量，停藥時結(jié)節(jié)病灶的密度中位CT值為157(126~236)HU，隨訪呈逐漸增高趨勢，隨訪結(jié)束時病灶的密度中位CT值為211(145~342)HU?？梢姡S訪密度增高提示病變良性進展，具有該類特點的殘留病灶為非活動結(jié)核病灶。

盧水華等對初治痰菌陽性肺結(jié)核短程治療停藥時殘留病灶穿刺的細菌學進行研究，發(fā)現(xiàn)療程結(jié)束時94%的患者存在空洞，19.3%存在結(jié)核球，其中，僅9.6%(8例)的患者穿刺細菌學陽性(3例涂陽培陽，5例涂陰培陽)并在隨訪中有6例轉(zhuǎn)為痰細菌學陽性，大部分患者達到治愈無復發(fā)。可見，空洞和結(jié)節(jié)并不是肺結(jié)核復發(fā)的必然因素，而停藥時殘留病灶細菌學陽性預示活動性和復發(fā)可能。Chung等對僅病理組織學證實的符合結(jié)核性肉芽腫改變的患者進行治療和未治療的對照觀察，67例未進行抗結(jié)核治療的患者在19個月的觀察中僅1例進展為活動性肺結(jié)核，因此，對于組織學證實的結(jié)核性肉芽腫是否需要常規(guī)進行抗結(jié)核治療提出了質(zhì)疑。盡管肺穿刺活檢進行細菌學檢查在菌陰肺結(jié)核的診斷中發(fā)揮著重要作用，但穿刺活檢并非常規(guī)檢查手段，提高無創(chuàng)性預測病灶活動性效果依然是未來研究的重點方向。PET-CT對這一類病變的檢查有幫助，本期中李多和呂平欣也將近年的PET-CT評價肺結(jié)核活動性的相關(guān)研究進行了綜述，此處不再贅述。

二、非活動性淋巴結(jié)結(jié)核的影像學表現(xiàn) 

淋巴結(jié)結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，胸部淋巴結(jié)結(jié)核是原發(fā)性肺結(jié)核的主要表現(xiàn)之一，原發(fā)性肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核[兒童原發(fā)性肺結(jié)核尚包括干酪性肺炎、氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)等]。對于免疫正常人群，原發(fā)性肺結(jié)核指初次接觸MTB并患病的患者，嬰兒和兒童常見，5歲以下兒童中發(fā)病率高；近年成人原發(fā)性結(jié)核病的患病率有增加趨勢，目前占所有成人結(jié)核病患者的23%~34%；影像學表現(xiàn)上高達96%的兒童和43%的成人患者患有胸部淋巴結(jié)結(jié)核。目前認為原發(fā)性肺結(jié)核主要決定于患者免疫狀態(tài)，而和感染時間無關(guān)，但成人原發(fā)性肺結(jié)核也可見于非免疫抑制者；成人原發(fā)性肺結(jié)核是否和兒童原發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病機制相同尚無明確定論。

淋巴結(jié)是MTB持續(xù)存在、傳播和癥狀復燃的部位之一。肺結(jié)核病灶中的MTB可沿淋巴道感染淋巴結(jié)，淋巴結(jié)中的MTB也可沿淋巴道感染肺部。動物模型研究顯示，淋巴結(jié)結(jié)核的細菌學特點和肺內(nèi)病灶不同，可為不同菌株的感染，而肺內(nèi)病灶多為單個細菌感染，且淋巴結(jié)內(nèi)的藥物濃度明顯低于肺內(nèi)病變，目前的抗結(jié)核藥物治療方案在降低淋巴結(jié)結(jié)核內(nèi)MTB負擔方面效率較低，尚缺乏無創(chuàng)的有效評價淋巴結(jié)內(nèi)細菌負荷和殺菌效果的方法。關(guān)于胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核非活動性的CT表現(xiàn)研究非常少，除確定性的完全鈣化灶外，停藥后非鈣化淋巴結(jié)的大小和密度變化及復發(fā)的風險缺乏循證醫(yī)學研究。Moon等研究提示非活動性淋巴結(jié)結(jié)核的CT表現(xiàn)為均勻軟組織密度和淋巴結(jié)鈣化(83%可見鈣化)。CT表現(xiàn)上活動性淋巴結(jié)結(jié)核除體積增大外，可表現(xiàn)為均勻密度、中心低密度或多灶性低密度；另外，淋巴結(jié)是免疫器官，肺內(nèi)任何感染均可引起同側(cè)淋巴結(jié)反應性腫大，因此，密度均勻不能作為非活動性淋巴結(jié)結(jié)核的判定依據(jù)。應用PET-CT進行淋巴結(jié)病變活動性的研究多于CT研究。研究顯示，PET-CT評價治療前活動性淋巴結(jié)結(jié)核的敏感度為96.7%~100.0%，治療后病變攝取程度明顯降低，提示藥物治療的有效性。但Sarda-Mantel等對肺外結(jié)核(淋巴結(jié)和骨)的研究發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束時的淋巴結(jié)(14/17)依然存在一定程度的18F-FDG攝取，考慮可能和損傷后修復、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染引起的免疫反應等有關(guān)，把治療結(jié)束時的平均標準攝取值(standardized uptake value，SUV)閾值設為3.5進行治愈評價，敏感度為76.5%，特異度為80%；但由于樣本量小，尚需進一步驗證。

三、非活動性TBTB的影像學表現(xiàn) 

我國結(jié)核病分類標準中，TBTB屬于肺結(jié)核，包括氣管、支氣管黏膜及黏膜下層的結(jié)核病，超過50%以上的活動性肺結(jié)核合并TBTB。約10%的TBTB患者CXR表現(xiàn)正常，CT檢查可明顯提高TBTB的診斷特異性。CT檢查及三維重建不僅可以詳細顯示氣管和支氣管累及范圍、測量病變支氣管狹窄程度、管壁增厚等局部病變情況，同時可以了解縱隔淋巴結(jié)、肺及胸膜等氣管、支氣管外的異常，是TBTB診斷和治療評價的重要工具。我國瘢痕性中央氣道狹窄患者中TBTB是主要原因，約占77.8%。TBTB的CT表現(xiàn)與疾病分期有關(guān)，在活動期和纖維化期均可見中央氣道狹窄；然而，在活動期患者中，CT掃描顯示氣道不規(guī)則和厚壁，治療后可消失，而纖維化期的患者表現(xiàn)為氣道光滑狹窄和輕微管壁增厚，是一種不可逆的表現(xiàn)。

近，丁衛(wèi)民等根據(jù)TBTB鏡下表現(xiàn)建議將TBTB分型調(diào)整為8種類型，即：Ⅰ型(炎癥浸潤型)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(淋巴結(jié)瘺型)、Ⅴ型(管壁軟化型)、Ⅵ型(瘢痕狹窄型)、Ⅶ型(管腔閉塞型)及Ⅷ型(反復回縮型)；并在此基礎上分為活動期和非活動期，Ⅰ~Ⅳ型為活動期，Ⅴ~Ⅷ型為非活動期。郭洋等總結(jié)了267例支氣管鏡診下表現(xiàn)為非活動期(Ⅴ~Ⅷ型)的TBTB患者的CT表現(xiàn)，發(fā)生率由高到低依次為瘢痕狹窄型(74.16%)、反復回縮型(12.36%)、管壁軟化型(7.87%)和管腔閉塞型(5.62%)；50%以上患者肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)處于活動期?？梢?，TBTB氣管和支氣管局部的非活動期不代表胸部其他部位結(jié)核病變同樣處于非活動期。這或許可以解釋該組患者中重度支氣管壁增厚的原因，也就是支氣管鏡在氣管和支氣管黏膜的病理時期判斷有明顯優(yōu)勢，而黏膜下和胸部其他病變的判斷需結(jié)合CT表現(xiàn)進行綜合評價。關(guān)于肺結(jié)核合并TBTB的患者的預后及非活動性評價有待進一步研究。

四、非活動性胸膜結(jié)核的影像學表現(xiàn) 

結(jié)核性胸膜炎在我國結(jié)核病分類標準中是5種肺結(jié)核類型之一，包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。國外研究將結(jié)核性胸膜炎歸為肺外結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液常見的原因，在肺外結(jié)核中發(fā)病率僅次于淋巴結(jié)結(jié)核，可以發(fā)生于原發(fā)感染階段也可發(fā)生于繼發(fā)感染階段。目前認為結(jié)核性胸膜炎是MTB感染后遲發(fā)過敏反應所致，胸腔積液中MTB含量低，因此，結(jié)核性胸膜炎的診斷主要依賴于臨床和實驗室的綜合診斷。結(jié)核性膿胸是一種慢性、活動性的膿性胸膜腔積液，膿液中含大量MTB。結(jié)核性膿胸發(fā)生的機制尚不清楚，可能是單純性結(jié)核性胸膜炎的后遺癥，也可由支氣管胸膜瘺、胸膜下肺膿腫破裂、胸部淋巴結(jié)或膈肌下結(jié)核直接局部擴散引起，也可能是遠處的血行播散所致。美國胸科協(xié)會將結(jié)核性膿胸分為3種類型，即：滲出性、纖維蛋白膿性、機化性，也可以看作是3個不同發(fā)展階段，其治療策略不同。結(jié)核性膿胸的CT表現(xiàn)包括：局灶性包裹積液、胸膜增厚、伴或不伴胸膜鈣化，胸膜外脂肪增生或不增生，和膿胸的不同發(fā)展階段相關(guān)。慢性結(jié)核性膿胸可無癥狀持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，多位于側(cè)肋胸膜或肋膈角處，CT表現(xiàn)呈卵圓形、透鏡狀或新月形包裹積液，積液周圍胸膜包裹樣鈣化或局限鈣化，可伴瘺管形成(膿胸腔內(nèi)見氣液平面或氣泡)，少量積液時可見胸膜劈裂征。慢性結(jié)核性膿胸是膿胸相關(guān)性淋巴瘤(pyothorax-associated lymphoma，PAL)的高風險因素。PAL的CT表現(xiàn)為膿胸邊緣肋胸膜凸透鏡狀或新月形軟組織腫塊，向胸壁侵犯，可伴肋骨破壞，PET-CT有助于PAL的早期發(fā)現(xiàn)和鑒別診斷，終依賴于活組織病理診斷。

盡管CXR依然被是結(jié)核性胸膜炎檢查手段，但CT的高敏感性可以更早發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液、輕度胸膜增厚、臨近肺組織改變，能更好評價結(jié)核性胸膜炎的程度和治療變化。胸膜增厚是胸膜結(jié)核愈合后常見的影像表現(xiàn)。據(jù)報道，20%~50%的結(jié)核性胸膜炎患者經(jīng)有效治療后殘留有2~10mm的胸膜增厚。胸膜增厚也是肺結(jié)核患者治療后常見的非活動性殘留病變之一(33.33%)，該研究中納入的研究對象治療前胸膜受累達50%。但既往研究對胸膜結(jié)核治療后殘留病變影像學表現(xiàn)的系統(tǒng)性描述較少。賀偉等進行了一項關(guān)于非活動性結(jié)核性胸膜炎(68例)CT表現(xiàn)的對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非活動性組的CT表現(xiàn)包括：(1)胸膜增厚：86.8%的患者可見胸膜增厚，其中，79.7%為<3mm的輕度胸膜增厚，74.6%為局限胸膜增厚，僅5.1%表現(xiàn)為彌漫性胸膜增厚(3例)；(2)胸膜鈣化：41.2%可見胸膜鈣化，鈣化比例以范圍達81%~多見；(3)胸膜結(jié)節(jié)：30.9%可見胸膜結(jié)節(jié)，其中60%的胸膜結(jié)節(jié)伴有鈣化；(4)少量胸腔積液：出現(xiàn)游離積液者占17.6%，出現(xiàn)包裹積液者占11.8%；(5)局限肺膨脹不全者占38.2%。

大部分結(jié)核性胸膜炎或結(jié)核性膿胸治療后殘留的胸膜增厚不影響肺功能，少數(shù)患者可發(fā)展為纖維胸。纖維胸是指肺表面和胸膜壁層致密纖維化，導致臟層和壁層胸膜粘連融合。胸膜粘連和進行性胸膜纖維化可導致受累的半胸攣縮和肺及胸廓活動度降低，隨著時間的推移，同側(cè)半胸變小，肋間隙變窄，縱隔向同側(cè)偏移，嚴重影響肺功能時需要外科手術(shù)治療，這是胸膜纖維化嚴重的表現(xiàn)形式。

五、總結(jié)與展望 

綜上所述，關(guān)于肺結(jié)核的肺內(nèi)病灶非活動性的CT研究較多，根據(jù)病變形態(tài)和密度特點可分為確定非活動性病變和活動性不確定病變兩大類，我國結(jié)核病分類標準中也僅給出了非活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)中比較確定的非活動性特征。對于CT表現(xiàn)為邊界清楚的非完全鈣化的結(jié)節(jié)、斑片和條片影可列為活動性不確定病變進行動態(tài)觀察。隨訪中體積穩(wěn)定或逐漸縮小、平均密度增高和鈣化增多是無菌性治愈的標志，但尚需前瞻性高質(zhì)量的病例對照研究驗證，并通過隊列研究進一步了解不同特點病灶穩(wěn)定性與疾病復發(fā)的關(guān)系。胸部淋巴結(jié)結(jié)核、TBTB和胸膜結(jié)核是不同類型肺結(jié)核，除原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核外，其他幾種類型肺結(jié)核可同時存在，影像學表現(xiàn)上的治愈評價需要關(guān)注所有受累部位，單一部位的愈合不能作為疾病治療終點，但各部位病灶完全纖維化和鈣化都是治愈的標志。而介于活動和完全治愈之間的暫時穩(wěn)定性病變，病灶體積逐漸縮小和病灶鈣化密度增多都提示無菌性治愈的良性進展。對于CT檢查不能確定的病變，PET-CT可作為補充檢查手段。目前，肺結(jié)核臨床治療指南缺乏停藥后隨訪管理的指導，獲得患者停藥后的隨訪資料難度較大，為非活動性肺結(jié)核的相關(guān)研究帶來困難。

臨床上對于非活動性肺結(jié)核的診斷依然是難題，尤其對于無明確肺結(jié)核治療史的患者。我國已經(jīng)發(fā)表了《肺結(jié)核活動性判斷規(guī)范及臨床應用專家共識》和《非活動性肺結(jié)核診斷及預防發(fā)病專家共識》，明確了非活動性肺結(jié)核的定義和范圍，規(guī)范了非活動性肺結(jié)核的診斷流程，以及預防性治療的指導建議，但相關(guān)建議的證據(jù)等級不足，仍需要高質(zhì)量的臨床研究進行驗證。

近年，肺結(jié)核患者殘留病變及繼發(fā)改變導致的肺部結(jié)構(gòu)損傷對肺功能及生存質(zhì)量的影響逐漸被關(guān)注，影像學表現(xiàn)可以很好地反映病變的范圍和破壞的程度，但需要前瞻性數(shù)據(jù)來確定這種肺損傷的演變及其相關(guān)肺功能異常的發(fā)生率。筆者建議所有肺結(jié)核患者都應在停止治療時建立基線資料并進行定期隨訪，隨訪內(nèi)容應包含臨床癥狀、實驗室檢查、影像學檢查及肺功能檢查等基本資料，建立非活動性肺結(jié)核的隊列研究，以進一步提高非活動性肺結(jié)核的診斷和治療。