全球40多例！全臉移植帶您走進(jìn)真實(shí)版變臉

11年前，Hunter由于危及之下解救女性朋友而被掉落的電線(xiàn)擊中，全程持續(xù)五分鐘。幸運(yùn)的是，Hunter救出的那個(gè)女孩只有腳部被輕微燒傷；而Hunter住院27天后才從昏迷中清醒，他的臉部、手部和右腿每一寸皮膚都被嚴(yán)重?zé)齻?，?yán)重毀容到家人無(wú)法辨認(rèn)，甚至被迫進(jìn)行右膝以下的截肢手術(shù)。由于毀容嚴(yán)重，每次外出的他都會(huì)驚嚇到身邊的小朋友，為了給自己的孩子創(chuàng)造一個(gè)正常的成長(zhǎng)環(huán)境，避免他們?cè)趯W(xué)校被欺負(fù)或排擠，Hunter下決心接受“全臉移植”這個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，做回“正常人”。

2011年，在波士頓布萊根婦女醫(yī)院的批準(zhǔn)下，Hunter決定接受手術(shù)。屆時(shí)，美國(guó)僅有2例面部移植的成功案例，全球范圍內(nèi)也僅有10例。Hunter的新面孔取自一位已逝的器官捐贈(zèng)者，他將接受鼻子、胡須、眉毛、軟組織和軟骨等部位的移植。該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，全程有30多位醫(yī)生參與，歷時(shí)14個(gè)小時(shí)。為了使心臟供血到面部，手術(shù)過(guò)程涉及需要將兩條主要?jiǎng)用}連接到新面孔的微血管手術(shù)。同時(shí)，為了拯救面部和頸部“融化”的皮膚，Hunter還接受了20多次從腿部和背部進(jìn)行的皮膚移植。術(shù)后5個(gè)月后，腫脹大體消退，新的面部特征才逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。

如今的Hunter已是另一幅完全不同于以往的模樣，他的臉上神奇地長(zhǎng)出了曾屬于捐贈(zèng)者的胡須。Hunter表示：“接受移植是我一生中正確的決定，它幫助我把往事拋在腦后，開(kāi)啟我的新生活?！?/span>

走進(jìn)面部移植的

過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)

面部移植是指“血管復(fù)合同種異體移植”（Vascularized Composite Allotransplantation, VCA），目前已成為嚴(yán)重毀容患者的重建選擇之一。VCA可以改善面部移植患者的美學(xué)、功能和生活質(zhì)量，其可行性已在全球范圍內(nèi)得到確認(rèn)。不過(guò)，面部移植手術(shù)中，免疫抑制帶來(lái)的嚴(yán)重副作用仍是亟待解決的難點(diǎn)。

2020年12月，美國(guó)芝加哥伊利諾伊大學(xué)整形外科醫(yī)生曾在整形專(zhuān)科雜志Current Opinion in Organ Transplantation發(fā)表題為“The past the present and the future of face transplantation”的綜述，讓我們跟著研究走進(jìn)面部移植，了解更多關(guān)于面部移植的進(jìn)展與挑戰(zhàn)。

1998年，法國(guó)進(jìn)行首例手部移植手術(shù)，通過(guò)引入VCA開(kāi)啟重建手術(shù)的新紀(jì)元，由此不同類(lèi)型的VCA移植就此展開(kāi)，如手部、面部、喉腹壁、子宮和陰莖等，為眾多患者開(kāi)辟了重建新選擇。2005年11月，法國(guó)團(tuán)隊(duì)報(bào)道了首例部分面部移植。2008年12月，美國(guó)克利夫蘭診所進(jìn)行了首例近乎全臉的面部移植手術(shù)（圖4），患者80%的骨骼、肌肉、神經(jīng)和皮膚都將接受移植。目前，在世界范圍內(nèi)，共有40多例面部移植手術(shù)在不同國(guó)家進(jìn)行，包括法國(guó)、中國(guó)、美國(guó)、西班牙、土耳其、比利時(shí)、波蘭、芬蘭和俄羅斯，不同國(guó)家的面部移植結(jié)果各不相同。

與醫(yī)學(xué)、科學(xué)創(chuàng)新一樣，面部移植為醫(yī)學(xué)和患者帶來(lái)希望之時(shí)，也帶來(lái)了眾多挑戰(zhàn)，包括基于報(bào)告高達(dá)25%的死亡率、免疫抑制方案帶來(lái)的嚴(yán)重副作用、患者的心理疏導(dǎo)以及社會(huì)融入問(wèn)題等。本研究基于在美國(guó)進(jìn)行的三例面部移植病例的經(jīng)驗(yàn)以及超12年的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，總結(jié)了過(guò)去12年面部移植患者、外科和多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)在臉部移植中所面臨的多重挑戰(zhàn)，以及這些挑戰(zhàn)對(duì)社會(huì)的影響。

一、現(xiàn)存挑戰(zhàn)

1. 功能結(jié)果挑戰(zhàn)

為了獲得令人滿(mǎn)意的面部感覺(jué)類(lèi)功能結(jié)果，患者需進(jìn)行復(fù)雜且枯燥的物理治療和康復(fù)訓(xùn)練，包括面部模擬訓(xùn)練、感覺(jué)再教育和言語(yǔ)治療。但目前在接受面部移植的患者中，不少患者因?qū)謴?fù)效果喪失信息而放棄堅(jiān)持，僅有少數(shù)人能堅(jiān)持術(shù)后康復(fù)鍛煉。

2. 美學(xué)結(jié)果挑戰(zhàn)

面部移植后的美學(xué)結(jié)果在不同病例中差異很大，患者在移植后面看到新面容時(shí)面臨著重大的心理挑戰(zhàn)。從移植手術(shù)后3-6月需應(yīng)對(duì)的面部腫脹期，到逐漸恢復(fù)具有微笑或皺眉的面部能力，都需要患者做好充足的心理建設(shè)，接納自我。反之，不接受“新”面孔的患者可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問(wèn)題，甚至引發(fā)自殺行為。

3. 面部排斥和免疫抑制挑戰(zhàn)

目前，盡管自第一次面部移植已過(guò)去十多年，業(yè)界還尚未制訂VCA標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制方案。在面部移植患者的“過(guò)度與不足”免疫抑制之間存在微妙的平衡。如果平衡不好，免疫抑制產(chǎn)生的副作用可能會(huì)對(duì)其他器官產(chǎn)生嚴(yán)重的潛在危害。

所有面部移植患者術(shù)后都需要免疫抑制以解決面部器官排斥問(wèn)題。美國(guó)第一例患者中的排斥事件主要發(fā)生在面部移植后的前2年，在皮膚和粘膜的零星I/II級(jí)排斥時(shí)并未出現(xiàn)癥狀，是醫(yī)生根據(jù)康復(fù)方案在常規(guī)監(jiān)測(cè)活檢中發(fā)現(xiàn)的。與第一個(gè)患者相比，第二個(gè)患者的排斥事件數(shù)量較少；第三位患者直到2020年底（面部移植的后3年）都從未經(jīng)歷過(guò)排斥反應(yīng)。因此，排斥事件發(fā)生頻率的差異與過(guò)去10年間制定和調(diào)整免疫抑制方案的差異有關(guān)。

4. 社會(huì)挑戰(zhàn)

雖然社會(huì)對(duì)面部移植的接受度很高，但只有少數(shù)患者在面部移植后重返工作崗位，這引發(fā)了社會(huì)關(guān)于“對(duì)移植受者的投入精力與其社會(huì)回饋價(jià)值是否匹配”的爭(zhēng)論。面部移植術(shù)后由于面容改變，患者面臨復(fù)工選擇受限的問(wèn)題。面部移植是一種罕見(jiàn)的而非常規(guī)的外科手術(shù)，因此每個(gè)新病例都需要醫(yī)學(xué)界和社會(huì)“從頭”接受。

二、未來(lái)挑戰(zhàn)

1. 供體可用性

目前面部器官存在供體捐贈(zèng)短缺的問(wèn)題，面部移植供體的可用性將成為未來(lái)的挑戰(zhàn)。欣喜的是，組織工程和再生醫(yī)學(xué)的進(jìn)步已被用來(lái)開(kāi)發(fā)替代選擇，這將可以一定程度上解決面部捐贈(zèng)短缺的問(wèn)題。

2. 的免疫抑制方案

目前用于支持面部移植的免疫抑制方案仍會(huì)引起嚴(yán)重副作用，患者會(huì)出現(xiàn)頻繁感染、住院和其他長(zhǎng)期后遺癥。在過(guò)去十年中，為了確保VCA移植對(duì)患者的安全，科學(xué)家們一直測(cè)試新的耐受誘導(dǎo)方案和治療方法，包括免疫抑制劑的不同組合、不同劑量、供體和/或受體的預(yù)處理和后處理方案以及局部免疫抑制方案。盡管初步結(jié)果令人鼓舞，但這些協(xié)議都沒(méi)有成為常規(guī)使用或被視為面部和其他VCA移植的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

3. 基于細(xì)胞療法的新方案

由于面部VCA標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制方案尚未得到移植界的普遍接受，開(kāi)發(fā)新療法的需求迫在眉睫。這些新VCA移植方法包括引入以供體來(lái)源骨髓細(xì)胞為基礎(chǔ)的支持方案、CD34+細(xì)胞注射和基質(zhì)血管部分細(xì)胞注射。

在尋找基于嵌合誘導(dǎo)的危害較小的方案時(shí)，研究人員開(kāi)發(fā)了一種新的嵌合細(xì)胞療法概念，該療法基于供體和受體來(lái)源的骨髓造血細(xì)胞的離體融合，用于誘導(dǎo)耐受性VCA和實(shí)體器官移植。所產(chǎn)生的人類(lèi)嵌合細(xì)胞代表移植供體和受體的人類(lèi)白細(xì)胞抗原，因此具有降低或限制終生免疫抑制需求的耐受性特點(diǎn)。目前，臨床前研究的初步結(jié)果令人驚喜，有望成為器官移植的一種新型安全療法。

4. 組織工程面部支架

面部移植的終目標(biāo)是替換不同來(lái)源的多種組織以及修復(fù)缺失的面部功能單元，如鼻子、嘴唇和眼瞼。盡管近研究團(tuán)隊(duì)在組織工程和再生醫(yī)學(xué)方面取得了進(jìn)展，但通過(guò)工程和再生醫(yī)學(xué)進(jìn)行復(fù)雜的人類(lèi)重建尚不可行。組織工程面臨的主要挑戰(zhàn)是這些復(fù)合生物支架缺乏運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能。另一挑戰(zhàn)是患者可能對(duì)這些面部支架具有炎癥和異物反應(yīng)。為了克服這些反應(yīng)，研究人員選擇創(chuàng)建生物結(jié)構(gòu)并在支架上植入不同組織來(lái)源和譜系的干細(xì)胞。

約翰·霍普金斯大學(xué)：

面部移植信息指南

對(duì)于那些經(jīng)歷嚴(yán)重創(chuàng)傷后毀容或存在先天缺陷的群體來(lái)說(shuō)，面部移植手術(shù)具有改變生活的重大意義。但面部移植是一個(gè)復(fù)雜的手術(shù)，涉及嚴(yán)格的篩選過(guò)程、詳備的手術(shù)準(zhǔn)備、16小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)時(shí)間、神經(jīng)再生、物理治療和患者余生都需要服用的免疫抑制藥物。那么進(jìn)行面部移植的候選人需要具備什么樣的條件呢？美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)曾給出針對(duì)面部移植手術(shù)的相關(guān)信息指南[3]：

★年齡在18至60歲之間

★經(jīng)歷過(guò)面部創(chuàng)傷或毀容

★沒(méi)有HIV或丙型肝炎病史

★能夠服用免疫抑制藥物

★近五年內(nèi)沒(méi)有癌癥病史

★近一年內(nèi)沒(méi)有懷孕打算

●面部移植供體

在美國(guó)，考慮到面部捐贈(zèng)涉及特殊和敏感的同意過(guò)程，常用的駕照器官捐贈(zèng)登記處不受理面部器官捐贈(zèng)。除了像實(shí)體器官移植那樣匹配血型和免疫學(xué)參數(shù)外，面部捐贈(zèng)還需匹配膚色、性別、種族以及面部和頭部的大小。一般申請(qǐng)面部移植被批準(zhǔn)后，捐贈(zèng)者可能需要等待幾周到幾個(gè)月才能進(jìn)行捐贈(zèng)匹配。

●面部移植手術(shù)流程

為了評(píng)判患者是否可以接受手術(shù)，患者在接受面部移植手術(shù)之前會(huì)接受詳細(xì)的健康評(píng)估。超聲波機(jī)器幫助標(biāo)記需要連接的靜脈，患者也會(huì)接受藥物來(lái)測(cè)試免疫抑制的耐受度。一旦匹配上合適捐贈(zèng)供體，兩個(gè)團(tuán)隊(duì)會(huì)同時(shí)工作，一個(gè)團(tuán)隊(duì)會(huì)讓幫助患者的臉部做好接受移植的準(zhǔn)備，而另一個(gè)團(tuán)隊(duì)則負(fù)責(zé)做好供體的移植準(zhǔn)備。整個(gè)手術(shù)將至少需要16個(gè)小時(shí)，具體取決于面部需要修復(fù)的數(shù)量和部位。手術(shù)后，患者會(huì)在外科重癥監(jiān)護(hù)室中觀察一周。如患者恢復(fù)良好，會(huì)移至移植病房，接受為所有類(lèi)型的移植患者設(shè)計(jì)的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理?；颊咭话阈璐蠹s三到四個(gè)星期才能出院。

●面部移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

與任何器官移植一樣，面部移植大的風(fēng)險(xiǎn)是患者身體的排異反應(yīng)，可能表現(xiàn)為臉部的斑點(diǎn)狀、斑片狀樣的皮疹，通常為無(wú)痛。因面部排異現(xiàn)象很容易看出來(lái)，患者可以盡早匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行早期醫(yī)療干預(yù)，遵循規(guī)定的免疫抑制劑方案。

●面部移植手術(shù)術(shù)后康復(fù)

為了讓患者恢復(fù)臉部功能，自信參與到日常生活中，患者應(yīng)做好接受繁瑣且枯燥的康復(fù)訓(xùn)練的心理準(zhǔn)備。面部的功能包括說(shuō)話(huà)、交流、微笑、吃喝、眨眼和情緒表達(dá)。治療練習(xí)可能包括肌肉放松或刺激、鏡像練習(xí)、面部表情訓(xùn)練、言語(yǔ)和吞咽訓(xùn)練、嗅覺(jué)系統(tǒng)再教育等等。大部分康復(fù)訓(xùn)練可能會(huì)持續(xù)四到六個(gè)月，某些部位的訓(xùn)練可能終生需要。

面部移植是為了應(yīng)對(duì)過(guò)去幾十年外科醫(yī)生在嚴(yán)重毀容患者中嘗試面部重建所遇到的技術(shù)挑戰(zhàn)。然而，這一技術(shù)成就伴隨著許多挑戰(zhàn)的代價(jià)，包括功能、美學(xué)、免疫抑制相關(guān)和社會(huì)問(wèn)題。目前，隨著面部 VCA 領(lǐng)域的發(fā)展，新的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)使人們對(duì)面部移植作為嚴(yán)重面部畸形患者的先進(jìn)手術(shù)保持興趣。而未來(lái)，如何解決供體可用性、免疫抑制副作用、基于細(xì)胞的療法、工程面部支架等方面的難題也需研究人員繼續(xù)發(fā)力。