胸悶氣短？可能是心包惹的禍

日常生活中，很多人都遇到過(guò)胸悶或者氣短不適，大多數(shù)人的想法可能是心臟或者肺部疾病。的確，導(dǎo)致胸悶氣短的常見原因是冠心病、心衰或者慢性肺部疾病。但臨床上有一類疾病也可導(dǎo)致明顯的胸悶、氣短癥狀，且容易被誤診為心衰或其他疾病，那就是心包積液。

1. 心包腔內(nèi)積液超50毫升需警惕

心臟對(duì)于人體的重要性不言而喻，而心包的知名度或者大眾了解度可能就大大低于心臟了。

心包就像心臟的外衣，是包裹在心臟表面，能固定心臟在胸腔中的位置并保護(hù)和緩沖心臟跳動(dòng)的器官。心包本身分為兩層，內(nèi)層直接包裹在心臟表面，解剖學(xué)上稱為臟層心包，外層較厚，解剖學(xué)上稱為壁層心包，兩層心包組成了雙層“夾衣”保護(hù)著我們的心臟。

兩層心包之間的密閉腔隙稱為心包腔，正常情況下心包腔內(nèi)本身含有少量液體，總量約10毫升至15毫升，能起到潤(rùn)滑作用，使心臟跳動(dòng)更省力、有效。但如果心包本身出現(xiàn)炎癥反應(yīng)或合并全身性疾病，導(dǎo)致心包腔內(nèi)積液明顯增加，總量超過(guò)50毫升，就稱為心包積液。

具體來(lái)說(shuō)，心包積液的體積或液量大小可以通過(guò)心臟超聲檢查來(lái)判斷。根據(jù)超聲心動(dòng)圖像評(píng)估心包積液量的嚴(yán)重程度，分為輕度心包積液（積液量50毫升至100毫升），超聲影像僅顯示積液在心臟后方臨近右心房，且無(wú)回聲深度500毫升），則可見環(huán)繞心臟無(wú)回聲區(qū)大寬度>20毫米。

2. 我國(guó)發(fā)病原因多為病毒感染

產(chǎn)生心包積液的機(jī)制是多樣的。任何增加心包液產(chǎn)生或者導(dǎo)致心包液回流減少的疾病都可以導(dǎo)致心包積液癥狀的出現(xiàn)。具體原因可簡(jiǎn)單分為感染性和非感染性兩大類。

所謂感染性心包積液是指由于各種病原體感染后累及心包，出現(xiàn)心包腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而致病。感染性心包積液比較常見的是病毒性感染或結(jié)核感染。

病毒感染導(dǎo)致的單純心包積液往往可以在一周至兩周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，大部分無(wú)需特殊治療，給予適當(dāng)?shù)呐R床監(jiān)護(hù)和觀察即可。但有些病毒感染可同時(shí)累及心肌，引起心肌炎及心包積液，也有一些因急性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致發(fā)生劇烈胸痛，甚至引起類似心肌梗死或主動(dòng)脈夾層的表現(xiàn)。這種情況需要醫(yī)生做出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷，排除可能危及生命的疾病，并給予相應(yīng)的積極治療。嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)心包液急性增加，使心包腔壓力明顯增大，進(jìn)而壓迫心臟，甚至導(dǎo)致心臟壓塞出現(xiàn)（心包積液使心包腔壓力增加，嚴(yán)重時(shí)可以影響心臟射血功能，危及生命，此種情況稱為心包填塞）。對(duì)于這種情況應(yīng)考慮積極對(duì)癥治療并穿刺心包，引流積液，減少心包腔內(nèi)壓力，減輕心臟壓迫，保證病患生命體征的平穩(wěn)。

結(jié)核感染引起的心包積液會(huì)有一些結(jié)核感染特有的表現(xiàn)，比如午后低熱、消瘦、盜汗，有些可合并肺部結(jié)核感染，出現(xiàn)肺部特征性的結(jié)核影像表現(xiàn)。臨床上如果診斷結(jié)核性心包積液，應(yīng)給予正規(guī)的抗結(jié)核治療。但有些結(jié)核性心包積液很難確定診斷，往往是排除其他常見原因后，做出懷疑或者高度懷疑診斷。

至于非感染性心包積液，它的原因比較復(fù)雜，往往是全身疾病的心包受累。較常見的有風(fēng)濕熱、自身免疫性疾病及內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退或亢進(jìn)）。一些惡性腫瘤的患者也可以合并心包積液，往往同時(shí)伴有消瘦、夜間盜汗及惡液質(zhì)等惡性腫瘤的消耗性表現(xiàn)。此類心包積液患者應(yīng)針對(duì)全身的原發(fā)疾病進(jìn)行積極治療。

有統(tǒng)計(jì)表明，在發(fā)達(dá)國(guó)家，病毒感染是心包積液常見致病因素。而在世界范圍內(nèi)和一些發(fā)展中國(guó)家，由于結(jié)核菌傳播，結(jié)核菌感染仍是主要的病因。在這些地區(qū)，結(jié)核菌感染常與人類獲得性免疫缺陷病毒（HIV）感染伴隨。綜合國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，我國(guó)過(guò)去心包積液的常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱、結(jié)核及細(xì)菌感染，近年來(lái)病毒感染、腫瘤及心肌梗死后心包炎的發(fā)病率明顯增多。

3. 消除“心包填塞”更重要

臨床工作中，醫(yī)生對(duì)于心包積液患者會(huì)明確兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：首先，患者心包積液量的大小、積液進(jìn)展速度及其對(duì)心臟功能造成的影響；其次，盡快明確潛在病因，必要時(shí)盡早針對(duì)病因治療。

這里需要強(qiáng)調(diào)的是，單純關(guān)注心包積液量的多少是不夠的，必須同時(shí)注意心包積液累積的速度以及對(duì)心臟正常射血功能的影響。如果心包積液迅速累積，病程發(fā)展明顯，少量的積液量也會(huì)導(dǎo)致心包內(nèi)壓在數(shù)分鐘之內(nèi)上升，從而導(dǎo)致明顯的心臟壓塞癥狀，危及患者生命，此種情況稱為急性心包填塞。

在積液緩慢出現(xiàn)時(shí)，心包伸展的能力較大，可容納更多的心包積液量。然而，如果病因不能解除，隨著心包液的持續(xù)增加，終會(huì)導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力明顯增加。當(dāng)心包腔內(nèi)壓力增高到足以妨礙心臟充盈時(shí)，可出現(xiàn)亞急性心包填塞，進(jìn)展時(shí)間為數(shù)日至數(shù)周不等。

綜上，針對(duì)明確心包積液的患者，首先應(yīng)判斷心包積液有無(wú)合并心包填塞等危及生命的情況，同時(shí)判斷有無(wú)合并全身性疾病。發(fā)現(xiàn)與心包積液相關(guān)的疾病，應(yīng)積極針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。由于一些心包積液可以轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰蚍磸?fù)發(fā)作，如結(jié)核性心包積液、腫瘤相關(guān)性心包積液等，臨床強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者個(gè)體情況定期復(fù)查。

延伸閱讀

心包積液如何治療？

對(duì)于生命體征不穩(wěn)定的心包填塞患者，治療主要是即刻行心包穿刺術(shù)排出心包積液，尤其在心臟超聲或X線透視下進(jìn)行。一些存在禁忌或無(wú)法采取心包穿刺（主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致心包填塞）的患者可考慮行外科手術(shù)。如果反復(fù)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性或慢性心包積液，或難以明確心包積液性質(zhì)與原因，也應(yīng)考慮進(jìn)行心包穿刺或外科活檢，明確心包積液性質(zhì)和原因。

在對(duì)心包填塞患者經(jīng)皮或手術(shù)引流心包積液后，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者情況，持續(xù)至少24小時(shí)至48小時(shí)。在患者出院前可再次進(jìn)行心臟超聲檢查，明確心包積液具體情況并確認(rèn)有無(wú)復(fù)發(fā)。

一般而言，在出院后一周至兩周內(nèi)應(yīng)進(jìn)行早期隨訪超聲心動(dòng)圖檢查，并在出院6個(gè)月時(shí)再次隨訪檢查，此后隨訪的頻率應(yīng)根據(jù)原始積液的病因、癥狀或積液的復(fù)發(fā)情況等進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

（作者：北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師熊然、劉文嫻）