騙保層出不窮，國(guó)家醫(yī)保局還未出世，挑戰(zhàn)已來(lái)！

國(guó)家醫(yī)保局尚在組建中，挑戰(zhàn)已經(jīng)來(lái)了。

3月23日，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院騙保事件已塵埃落定。據(jù)新華社報(bào)道，由安徽省衛(wèi)計(jì)委和人社廳組成的聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院在診療過(guò)程中，存在違規(guī)代刷社?？?、虛增門(mén)診人數(shù)、掛床住院、特殊病造假等違法違規(guī)行為。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，在全省范圍內(nèi)對(duì)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院予以通報(bào)批評(píng)。按照醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定，核減該醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌基金137萬(wàn)元，并按已查實(shí)涉案金額上限(5倍)罰款19.0575萬(wàn)元。同時(shí)，對(duì)多名相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人做出嚴(yán)厲懲處；對(duì)其他涉嫌騙取醫(yī)?；鹣嚓P(guān)線索，按程序移交公安部門(mén)處理。

（來(lái)源：新華社）

看似病人與醫(yī)生“雙贏”的“騙?！保瑹o(wú)異于涸澤而漁。

但據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年開(kāi)年以來(lái)，手段花樣翻新的“騙保事件”已頻頻曝光，從公立醫(yī)院到民營(yíng)醫(yī)院，不僅有醫(yī)務(wù)人員互通勾結(jié)，還有普通患者也參與其中，團(tuán)伙作案。

機(jī)構(gòu)改革已經(jīng)啟動(dòng)，“三醫(yī)”格局下，僅剩國(guó)家醫(yī)保局還在組建。作為國(guó)務(wù)院授權(quán)的“相關(guān)醫(yī)療保障基金”的監(jiān)督管理者，國(guó)家醫(yī)保局的重大職責(zé)之一，就是確保醫(yī)保資金合理使用，安全可控。

合理使用看控費(fèi)，安全可控，就需要新組建的國(guó)家醫(yī)保局，拿出極大的魄力和智力，打擊消滅騙保行為。

花式騙保屢見(jiàn)不鮮

騙保案件頻頻。 

除“安徽公立醫(yī)院騙保事件”外，此前，四川省人社廳召開(kāi)的新聞通氣會(huì)，還通報(bào)了“11·28”系列詐騙醫(yī)保基金案，案件中四川省11家民營(yíng)醫(yī)院騙取國(guó)家醫(yī)?；?400余萬(wàn)元,59人被刑事拘留，21人被逮捕，77人被移送起訴。

四川省人社廳副廳長(zhǎng)吳琦表示，全省共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家，發(fā)現(xiàn)1942家有違規(guī)行為；查出違規(guī)金額3696萬(wàn)元，占檢查總費(fèi)用的1.52%。其中抗排異、腎透析檢查涉及違規(guī)金額540萬(wàn)元，費(fèi)用違規(guī)率0.21%；檢查涉及住院費(fèi)用查出違規(guī)費(fèi)用454萬(wàn)元，違規(guī)率占8.51%。

不止醫(yī)院騙保，個(gè)人(團(tuán)伙)騙保案件也屢見(jiàn)不鮮。

3月22日，浙江省寧波市破獲特大販賣(mài)醫(yī)保藥品團(tuán)伙案件，收繳各類藥品3000余盒，涉及醫(yī)?；?1萬(wàn)元人民幣。

該案涉及西安、寧波、溫州、湖北等多個(gè)省市地區(qū)。

經(jīng)審查，該團(tuán)伙中藥販子與參保人經(jīng)事先商量，以謀利為前提違規(guī)就醫(yī)，假借患病使用醫(yī)保卡長(zhǎng)期在江北各個(gè)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)開(kāi)得處方，再通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)藥店配藥，并將獲得的處方藥進(jìn)行倒賣(mài)，從中騙取國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

國(guó)家醫(yī)保局將如何應(yīng)對(duì)？

騙保一直是醫(yī)保部門(mén)的打擊重點(diǎn)。

1月26日，人社部新聞發(fā)言人盧愛(ài)紅在回應(yīng)“安徽公立醫(yī)院騙保事件”時(shí)，就曾強(qiáng)調(diào)：“堅(jiān)決防范和打擊違規(guī)違法使用醫(yī)?；鹦袨椤⒋_?；鸢踩侨松绮块T(mén)一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)?！?/p>

雖然國(guó)家醫(yī)保局尚未組建完成，但機(jī)構(gòu)改革方案已經(jīng)明確其職責(zé)，“監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金”是重要職責(zé)之一。

這一職責(zé)，此前分散在人社部醫(yī)保司、衛(wèi)計(jì)委基層司等不同部門(mén)；機(jī)構(gòu)改革后，城職保、城居保、新農(nóng)合將“三保合一”，國(guó)家醫(yī)保局將成為世界上大的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管者。作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，國(guó)家醫(yī)保局，與醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)管者——國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，有平等的“對(duì)話”、談判權(quán)。

針對(duì)這些變化，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)王東進(jìn)為中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)雜志撰文指出，機(jī)構(gòu)改革中關(guān)于醫(yī)保局的闡述，直觀地看，就是要“通過(guò)職責(zé)的整合，既提升了醫(yī)保管理層級(jí)，實(shí)現(xiàn)了職責(zé)與職能的優(yōu)化配置，大大提升了醫(yī)保管理監(jiān)督實(shí)力和權(quán)威”。

但，這并不意味著行政權(quán)力，就是國(guó)家醫(yī)保局打擊“花式騙保”的有效武器。 中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)保局所謂的監(jiān)管職能，是作為買(mǎi)方對(duì)納入醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)的契約式監(jiān)管。

朱恒鵬指出，此前醫(yī)保部門(mén)的作用，更像第二個(gè)財(cái)政部門(mén)，監(jiān)督作用發(fā)揮不夠。而未來(lái)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將更多作為平等的市場(chǎng)主體，以買(mǎi)方身份和同為市場(chǎng)化或社會(huì)化機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥及耗材供方，在第三方監(jiān)督下，建立契約式購(gòu)買(mǎi)關(guān)系。

也就是說(shuō)，醫(yī)保局將更多體現(xiàn)非行政化的社會(huì)治理特色，這也是十九大關(guān)于“共建公治共享社會(huì)治理格局”的要求。

而新的國(guó)家醫(yī)保局之所以要有較高的行政級(jí)別，是因?yàn)椤懊鎸?duì)擁有行政壟斷權(quán)的公立醫(yī)院，沒(méi)有行政權(quán)力加持的社會(huì)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)前者毫無(wú)制衡能力”。