新版艾滋病國家免費用藥目錄或月底出臺

近日，E 藥經(jīng)理人在業(yè)界獲得消息，已經(jīng)施行超過十年的國家艾滋病免費藥物目錄將迎來一次重大調(diào)整。消息稱國家衛(wèi)計委正在討論新一版艾滋病國家免費用藥目錄的修訂，并且已召集數(shù)家艾滋病藥品生產(chǎn)企業(yè)進行詢價，預(yù)計有望在本月底確定終目錄。
對于中國超過 50 萬的艾滋病患者而言，這無疑是一個好消息。我國自 2004 年開始正式施行艾滋病“四免一關(guān)懷”政策，針對農(nóng)村和城鎮(zhèn)經(jīng)濟困難的艾滋病患者免費提供抗病毒治療，大量患者借此途徑得以接受正規(guī)治療。也正因如此，近十年來我國艾滋病免費用藥水平一直較為局限，同時也逐漸暴露出在藥品療效與不良反應(yīng)上的缺陷。而隨著此次目錄的更新，一批效果更好的國產(chǎn)藥品以及進口藥品將有望被納入至免費目錄中，艾滋病患者的藥品可及性無疑將得到進一步提升。
1、藥物可及性仍有提升空間
根據(jù)國家衛(wèi)計委全國法定傳染病疫情概況顯示，從 2012 年到 2016 年的五年間，中國共計有 23.4 萬人新發(fā)艾滋病，其中 61888 人因艾滋病死亡。2017 年的情況同樣不容樂觀，截至 10 月份，中國共計有 46206 人新發(fā)艾滋病，其中 12057 人死亡。
事實上，作為艾滋病感染情況為嚴(yán)重的 15 個國家之一，至少在過去的十余年的時間里，中國已經(jīng)在防控艾滋病方面不惜成本的投入了大量的資源，不管是自 2004 年開始的“四免一關(guān)懷”政策提供國家免費艾滋病抗病毒藥物治療項目，還是通過母嬰阻斷等技術(shù)從傳播途徑扼制艾滋病的傳播，都已經(jīng)取得了良好的成效。
只是，存在的現(xiàn)實問題也同樣明顯。比如患者對、效果更好的藥物可及性上仍有比較大的提升空間。
據(jù)了解，目前我國已經(jīng)正式批準(zhǔn)上市的艾滋病用藥，一共有六大類，分別為核苷（酸）類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）、蛋白酶抑制劑（PI）、整合酶抑制劑、融合抑制劑、輔助受體拮抗劑，除此之外還有不同類別藥品所組成的復(fù)合制劑。這與目前美國 FDA 批準(zhǔn)的抗病毒藥物類別完全一致。
但從數(shù)量來看，相較于全球數(shù)十種艾滋病治療藥物，目前在我國上市的僅有 22 種。而原衛(wèi)生部、財政部在 2004 年公布的艾滋病免費抗病毒治療藥品名錄僅含有其中 8 種（去羥肌苷曾入選，但因療效不佳，長期服用副作用較大而多，國家已于 2009 年底停用），剩余 14 種則須醫(yī)師根據(jù) HIV 感染者病情需要、藥物的可獲得性以及 HIV 感染者的經(jīng)濟水平酌情使用。
近年來，關(guān)于調(diào)整艾滋病免費用藥目錄的聲音日漸高漲。在前不久剛剛召開的十九大中，便有代表向大會提交建議，增加免費抗病毒藥品種類數(shù)量。而 2017 年初國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃的通知》，亦明確要求衛(wèi)生計生、財政、稅務(wù)、海關(guān)等多部門，要依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定適時調(diào)整免費抗病毒治療藥品目錄。
2、動態(tài)調(diào)整機制亟待建立
事實上，改變正在發(fā)生。2005 年 4 月，版《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》（下稱《治療手冊》）正式印發(fā)，這作為我國免費艾滋病抗病毒藥物的用藥指南如今已更新到第四版。第四版大一個變化，便是更新了我國成人及青少年 HIV 感染者啟動抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)，即由此前有限定條件的接受治療，改變?yōu)樵凇爸橥庖约白龊贸浞值闹委熥稍兦疤嵯拢瑹o論 WHO 分期和 CD4+ T 淋巴細(xì)胞計數(shù)水平如何，均可接受抗病毒治療。”
這當(dāng)然是一個巨大的推動。“意味著我們在艾滋病防控與治療的覆蓋面上正在加大力度?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院張福杰教授在接受 E 藥經(jīng)理人采訪時表示。
對于具體藥品的增補與刪減也已經(jīng)出現(xiàn)。按照《治療手冊》，所有的一線治療方案均包含三種抗病毒治療藥物，其中包括兩種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）和一種非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs），此前中國一線治療方案中的一種藥品司他夫定便因為存在較為明顯的不良反應(yīng)而被剔除，目前采用的新方案，則是替諾福韋 / 齊多夫定 + 拉米夫定 + 依非韋倫 / 奈韋拉平。
事實上，這也是當(dāng)前諸多聲音呼吁艾滋病免費抗病毒用藥目錄調(diào)整的原因之一，即日益頻繁出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及耐藥性。“一方面，艾滋病藥物很容易和一些其他藥物產(chǎn)生相互作用，例如結(jié)核病用藥利福平，從而導(dǎo)致血藥濃度下降；而另一方面，抗病毒治療是終生的，HIV 在藥物的壓力之下可能發(fā)生突變，發(fā)生耐藥，HIV 病毒一個關(guān)鍵位點的突變就會對依非韋倫產(chǎn)生耐藥，另外一種全球越來越重視的問題是長期的低病毒載量，長期來看，這些病人將來會發(fā)生治療失敗和耐藥?！皬埜＝芟?E 藥經(jīng)理人介紹。
這樣一來，關(guān)于艾滋病用藥目錄的動態(tài)調(diào)整機制的建設(shè)便十分必要。在這方面，美國的做法給張福杰留下了深刻印象。首都醫(yī)科大學(xué)北京地壇醫(yī)院等四家中國醫(yī)院參與了一項名為 DAWNING 的艾滋病用藥國際多中心臨床研究，探索以新的整合酶為核心的二線治療方案。中期結(jié)果出來后，在國際大會上報告，但是試驗還沒有完全結(jié)束，論文也沒有發(fā)表，美國國家艾滋病治療指南（DHSS）便已經(jīng)據(jù)此做了修訂。這種動態(tài)更新的速度讓張福杰很是驚訝。
3、納入醫(yī)?；蚴俏磥矸较蛑?/p>

一個樂觀的情況是，每一次國家免費艾滋病抗病毒藥物用藥指南的修訂，都能夠看到一些積極的變化。
以 2016 年新修訂的《治療手冊》（第四版）為例，其同 2012 年版相比就已有了不小變化，例如新增了利匹韋林，該藥于 2012 年在我國正式獲得批準(zhǔn)，可與其他抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)合使用；增加了多替拉韋，這是剛剛在國內(nèi)上市不久的新藥，屬于類別更為先進的整合酶抑制劑。截至 2016 年 6 月底，中國有大約 56，000 個 HIV 感染者正在接受以洛匹那韋 / 利托那韋聯(lián)合兩個核苷類藥物的治療方案，研究數(shù)據(jù)顯示，如果使用多替拉韋聯(lián)合兩個核苷類藥物的治療方案，則可以獲得比目前國家標(biāo)準(zhǔn)治療方案更優(yōu)的治療效果。
另外一個值得樂觀的情況是，2017 年 2 月出臺的新版國家醫(yī)保目錄不僅將現(xiàn)有免費抗艾滋病藥物納入醫(yī)保，同時在醫(yī)保乙類目錄中還新增了部分藥物，并規(guī)定，國家免費治療艾滋病方案內(nèi)的藥品各地不得進行調(diào)整，需要直接納入。
具體而言，核苷（酸）類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）中的司他夫定、恩曲他濱，非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）中的利匹韋林，融合抑制劑中的恩夫韋肽、復(fù)合制劑中的替諾福韋 + 恩曲他濱均進入醫(yī)保乙類目錄，如此一來，不但患者可選擇用藥的范圍擴大，自費用藥成本也大為減少。
實際上，近年來關(guān)于“取消艾滋病免費藥物，全面實行醫(yī)保化”的聲音一直存在。但在張福杰看來，實際上應(yīng)該是“兩條腿走路”：一方面，艾滋病免費藥物實施多年以來取得的成績顯而易見，對于我國的艾滋病防控發(fā)揮了重要作用，另外一方面，將部分艾滋病用藥納入醫(yī)保也是方向之一，對于患者來說可以進一步提高藥物的可及性，也能一定程度上激勵制藥企業(yè)。
當(dāng)然一味的降價甚至免費也并非是一個理想的局面，在張福杰看來，這其中涉及到患者的用藥自覺性以及依從性的問題。張福杰介紹，這已經(jīng)成為了當(dāng)前艾滋病診療中面臨的一個重大問題，控制艾滋病病情需要患者在醫(yī)生指導(dǎo)下嚴(yán)格用藥，隨意停藥、換藥都有可能導(dǎo)致耐藥現(xiàn)象的發(fā)生，但如今患者在這一方面做的并不理想，有部分原因其實是在于藥物免費，患者并不珍惜。