心電圖篩查在急診胸痛患者分診中的運用

         【 摘要】 目的 研究分診護士對急診胸痛患者分診時實施心電圖篩查的價值。 方法 回顧性收集 2013 年 1 月- 5 月與 2014 年 1 月- 5 月以急性胸痛為主訴的急診患者的臨床資料并進行分析，其中 2013 年 1 月- 5 月胸痛患者 540 例為對照組，未實施心電圖篩查; 2014 年 1 月- 5 月 660 例胸痛患者為觀察組，對其實施了心電圖篩查。比較在分診時實施心電圖篩查對患者危重程度的評估、早期確診急性冠狀動脈綜合征( ACS)和意外事件發(fā)生率的影響。 結(jié)果 觀察組分診至搶救室 205 例，其中需立即搶救者 27 例;對照組分診至搶救室 193 例，其中需立即搶救者 21 例。分診至普通診斷區(qū)的患者中，觀察組和對照組首診后轉(zhuǎn)入搶救區(qū)的患者分別為 42 例( 9.23%)和 91 例( 26.22%)，發(fā)生意外事件的患者分別為 0 例( 0.00%)和 11 例( 3.17%)，終確診 ACS 患者分別為 12 例( 2.64%)和 23 例( 6.63%)，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0.05)。分診至搶救區(qū)的患者中，觀察組和對照組確診為 ACS 者分別為 89 例( 43.41%)和 62 例( 32.12%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0.05)。同時實施心電圖篩查后，急性胸痛患者分診準(zhǔn)確率由 90.00% 提高到 96.52%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0.05)。 結(jié)論 在急診預(yù)檢分診時，護士應(yīng)用心電圖篩查能有效提高急診胸痛患者的分診準(zhǔn)確率，提高胸痛患者的早期搶救成功率，此方法值得在綜合型醫(yī)院急診預(yù)檢分診區(qū)推廣運用。

         【 關(guān)鍵詞】 護士心電圖篩查;預(yù)檢分診;
         急性胸痛;運用急性胸痛是急診臨床常見癥狀之一，涉及病種多種多樣。研究顯示，以急性胸痛就診的患者占急診內(nèi)科疾病的 5% ～ 20%，其中，在三級醫(yī)院占 20% ～ 30%[1]。主訴為胸痛的疾病多種多樣，涉及多個器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病很多，包括急性冠狀動脈綜合征( ACS)、急性肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等 [2]。分診時常因患者主訴不清或者分診護士經(jīng)驗不足，容易出現(xiàn)漏診、誤診 [3];另外，常見的急診預(yù)檢分診工作模式由于分診手段有限，易出現(xiàn)分診不準(zhǔn)確。如何準(zhǔn)確分診，對于分診護士而言是一大挑戰(zhàn)。我院急診科日均急診量超過 500 人次，分診及救治壓力極大。因此，為了減少胸痛患者發(fā)生意外，提高急診分診準(zhǔn)確率，自 2013 年 9 月起，在前期培訓(xùn)合格的基礎(chǔ)上，我院急診科預(yù)檢分診區(qū)的護士對所有急性胸痛的患者實施心電圖篩查。本研究擬比較分診時對急性胸痛患者開展心電圖篩查的效果，評價此措施能否提高急診胸痛患者的分診準(zhǔn)確率，提高胸痛患者的早期搶救成功率，為急性胸痛患者的預(yù)檢分診提供更多的參考與借鑒。

         1　資料與方法

         1.1　一般資料回顧性分析 2013 年 1 月- 5 月與 2014 年 1 月- 5 月急性胸痛患者分診救治情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥ 14 周歲;②主訴急性胸痛，胸痛發(fā)作到就診時間為 15 min ～ 2 周;③語言理解正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①院外已確診 ACS、急性肺栓塞、主動脈夾層等的急性胸痛患者;②癡呆及精神類疾病者。其中對照組為 2013 年 1 月- 5 月納入的 540 例患者，觀察組為 2014 年 1 月- 5 月納入的 660 例患者。

         1.2　方法
         1.2.1　對照組 2013 年 1 月- 5 月，胸痛患者經(jīng)急診預(yù)檢分診處初步問診，測量生命體征，護士根據(jù)患者胸痛程度、持續(xù)時間、胸痛的癥狀和體征，確定分診計劃，分別分診至急診普通診斷區(qū)或搶救室。

         1.2.2　觀察組 2014 年 1 月- 5 月，急性胸痛患者經(jīng)急程中突發(fā)意識障礙，不包括跌倒、輸液反應(yīng)等不良事件)的患者數(shù)量，以及在普通診斷區(qū) ACS 的患者數(shù)量。②分診入搶救區(qū)后，確診為 ACS 的患者數(shù)量，以及完善相關(guān)檢查終確診非 ACS，同時無其他住院指征，可以離院的患者數(shù)量。③實施分診心電圖篩查前后的分診準(zhǔn)確率。分診準(zhǔn)確率 = 分診去向正確數(shù) / 總就診數(shù) ×，其中分診去向正確數(shù) = 總就診例數(shù) − 分診至普通診斷區(qū)發(fā)生不良事件的例數(shù) − 入搶救區(qū)后離院的例數(shù)。

         1.4　統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用 χ2 檢驗，檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

         2　結(jié)果
         2.1　分診結(jié)果觀察組 660 例患者中，心電圖正常者 455 例分診至急診普通診斷區(qū)，心電圖異常者 205 例分診至搶救室，其中測得生命體征不平穩(wěn)需要立即搶救的胸痛患者 27 例。對照組 540 例患者中，分診至急診普通診斷區(qū) 347 例，分診至搶救室 193 例，其中測得生命體征不平穩(wěn)需要立即搶救的胸痛患者 21 例。

         2.2　分診至普通診斷區(qū)患者情況觀察組分診至普通診斷區(qū)首診后轉(zhuǎn)入搶救區(qū)的患者比例、發(fā)生意外事件的患者比例和終確診 ACS 的患者比例均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0.05)。見表 1。

         2.3　分診至搶救區(qū)胸痛患者情況觀察組搶救區(qū)胸痛患者確診 ACS 的比例高于對照組，離院比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( 2.4　分診去向準(zhǔn)確率觀 察 組 分 診 去 向 準(zhǔn) 確 率 為 95.52%，對 照 組分 診 去 向 準(zhǔn) 確 率 為 90.00%，差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義( χ2=20.994， P < 0.001)。

         3　討論
         預(yù)檢分診是急救醫(yī)療服務(wù)體系中的重要環(huán)節(jié)，是搶救危急重癥患者的關(guān)鍵 [4]。近年來，因急性胸痛就診的患者越來越多，有資料顯示，急診內(nèi)科患者中約 20% 為急性胸痛，而在急性胸痛患者中約 40% 確診為 ACS，約 60% 為非心源性胸痛 [5]。如何快速、準(zhǔn)確、有效地分診胸痛患者，對于急診科預(yù)檢分診護士是不可忽視的工作重點和難點。

         3 . 1　床旁心電圖可提高急診胸痛患者的預(yù)檢分診準(zhǔn)確率急性胸痛雖然癥狀單一，但疼痛特點多樣化，且病因復(fù)雜 [6]，應(yīng)盡早明確是心源性還是非心源性因素。心電圖檢查，具有安全性、實用性，且不受時間限制。在預(yù)檢分診時護士依據(jù)床旁心電圖檢查可以優(yōu)先識別高危胸痛及異常心電圖的患者，此類患者分診至搶救區(qū)能在時間得到有效的診斷治療;生命體征平穩(wěn)、實施心電圖篩查排除高危胸痛的患者將分診至普通急診，再進一步完善相關(guān)檢查，明確胸痛病因 [7]，使患者診斷明確，得到正確適當(dāng)?shù)闹委?[8]?？梢婎A(yù)檢分診時行床旁心電圖篩查可更好地保障急診綠色通道的暢通無阻，為急危重癥患者贏得寶貴的搶救時間，同時也為急診胸痛患者提供了更及時、更精確、更細心的服務(wù)，改變了以往依靠醫(yī)護人員個人經(jīng)驗指導(dǎo)并決定急診胸痛患者診療的現(xiàn)狀。

         3.2　做好心電圖篩查的培訓(xùn)管理工作 ①實施心電圖篩查前，由急診科醫(yī)療組長對所有急診預(yù)檢分診護士進行崗前分期培訓(xùn)，分 3 期培訓(xùn)，第 1 期：學(xué)習(xí)心電圖理論相關(guān)知識;第 2 期：對異常心電圖的識別;第 3 期：學(xué)習(xí)急性心肌梗死各診區(qū)臨床帶教工作，指導(dǎo)和教會年輕護士、低年資護士如何正確識別胸痛患者的心電圖，從而增加護士思維的深度和廣度，提高敏銳性，培養(yǎng)其良好的觀察力、判斷力、應(yīng)變能力。通過培訓(xùn)及考核合格后，所有分診護士能正確辨別異常心電圖。

         3.3　提高護士綜合能力，避免意外事件發(fā)生實施崗位管理，明確崗位職責(zé)。分診的質(zhì)量與護士的經(jīng)驗、專業(yè)知識水平、綜合素質(zhì)密切相關(guān) [9]。急診預(yù)檢分診工作需要有經(jīng)驗的高年資護士擔(dān)任，能有效識別出高危胸痛患者，能及時處理突發(fā)情況，防止遺漏危重患者同時起到“傳、幫、帶”的作用，指導(dǎo)和教會年輕護士如何正確識別胸痛患者的心電圖及辨別危急重癥患者。急診胸痛問診工作，必須做到“三清”，即聽清患者主訴，問清與胸痛發(fā)病相關(guān)的細節(jié)，看清與胸痛相符合的癥狀及表現(xiàn)。值得注意的是，相當(dāng)一部分患者可能主訴無明顯胸痛或者胸部不適，而是伴有胸悶、心悸、腹痛、胸背痛、胃痛、呼吸困難、出冷汗、惡心嘔吐、乏力、反復(fù)暈厥等原因來醫(yī)院就診。臨床上這類患者漏易診或誤診，分診時必須耐心、仔細詢問病史，不漏掉任何可疑之處，盡可能獲得有益于胸痛鑒別診斷的相關(guān)信息。在分診時也不能過度依賴心電圖檢查而忽略患者的主觀感受。在進行急性胸痛的初始評估過程中，還需注意就診當(dāng)時急性胸痛發(fā)作的特點和心電圖檢查結(jié)果對診斷的意義，不能因為患者具有傳統(tǒng)心血管危險因素就忽略了心血管病以外病因?qū)е碌男赝窗l(fā)作。對于急性胸痛患者，按照診療流程進行，先甄別高危胸痛患者，進行相應(yīng)緊急處理，排除了高危胸痛后轉(zhuǎn)至普通急診，進一步完善相關(guān)檢查明確胸痛病因 [10]。護士必須明白：急性胸痛的病因?qū)W構(gòu)成復(fù)雜，重點、難點在于早期識別高危胸痛疾病，心源性胸痛為急診高危胸痛，也為常見，心電圖、心肌壞死標(biāo)志物檢測是其主要診斷手段，本研究觀察組部分患者心電圖正常分診至普通診斷區(qū)，但就診后行肌鈣蛋白定性及心肌標(biāo)志物值異常仍需繼續(xù)進一步確診，故轉(zhuǎn)入搶救區(qū);對于有劇烈撕裂樣胸痛、雙上肢血壓明顯差異，應(yīng)警惕主動脈夾層可能，對于懷疑早期主動脈夾層而超聲或增強未能發(fā)現(xiàn)者可考慮行主動脈造影或 MRI 檢查 [11-12]。高危胸痛疾病發(fā)病迅速、病情急、預(yù)后極差，一旦出現(xiàn)漏診、誤診，錯過佳治療時間極有可能導(dǎo)致患者死亡。臨床急診護士必須時刻提高警惕，快速識別出高危胸痛患者，并給予及時、有效的診斷和對癥處理 [13]。綜上所述，預(yù)檢分診護士是個接診患者、個發(fā)現(xiàn)信號、個搶救患者的人，分診質(zhì)量直接關(guān)系到患者救治效果和對醫(yī)院的滿意度 [14]。在急診科預(yù)檢分診時，護士應(yīng)用床旁心電圖篩查有助于優(yōu)先識別出異常心電圖表現(xiàn)的胸痛患者，從而篩選出高危胸痛患者，大限度地提高胸痛患者的分診準(zhǔn)確率和減少意外事件的發(fā)生，同時穩(wěn)定患者情緒，增進護患關(guān)系，提高患者就診滿意度，做到胸痛患者任何時候到達醫(yī)院都能得到及時的診斷和治療。

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