急性心肌梗死合并室間隔穿孔的近期預(yù)后因素分析

          室l司隔穿孔(ventricularseptalrupture,}%SR)是一種急性心肌梗死(acutemyocaridalinfarction,AVII后機(jī)械并發(fā)癥.既往文獻(xiàn)均顯示外科手術(shù)治療的長(zhǎng)期預(yù)后顯著優(yōu)于保守治療,美國(guó)心臟病學(xué)院(_1CC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(}H_})對(duì)A'VII后VSR的建議是除非患者不愿接受手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證,否則應(yīng)對(duì)YSR患者進(jìn)行急診手術(shù)}又但因心肌梗死后壞死組織脆軟,使早期手術(shù)難度增大,國(guó)內(nèi)尚未對(duì)佳手術(shù)時(shí)機(jī)達(dá)成共識(shí)is目前臨床上一般建議VSR患者盡量?jī)?nèi)科保守治療至4一6周后再行外科手術(shù)治療一s}.囚此心內(nèi)利一醫(yī)生常會(huì)遇到兩難的抉擇:如果按照ACC/AHA指南建議,那么對(duì)于相對(duì)穩(wěn)定的`'SR患者過早.行手術(shù)治療可能會(huì)增加病死率;而如果所有患者均保守治療至4一6周再行手術(shù)治療,則很多病情危重的VSR患者就會(huì)在等待期間死亡,而失去手術(shù)機(jī)會(huì)囚此,在人院即刻對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層極為重要,這樣就可對(duì)高?；颊卟扇〖痹\手術(shù)等積極治療措施,而對(duì)低?；颊呖杀Ｊ刂委熤?}6周再行手術(shù)治療以提高生存率本文回顧性分析阜外心血管病醫(yī)院70例AlII合并V5R患者存活,30d的危險(xiǎn)因素,并對(duì)}sR患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,為臨床進(jìn)一步治療提供依據(jù).
          資料與方法 
          1.對(duì)象:連續(xù)人選2002年1月至2010年9月在阜.夕「心血管病醫(yī)院確診為11II合并}`SR的患者70例根據(jù)20J0年我國(guó)急性段抬高型心肌梗死診斷和治療指南a的診斷標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)確;-_-_1}II的診斷:心臟生物標(biāo)志物增高或增高后降低,至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(}[J正常上限),并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù):(1)心肌缺而_臨床癥狀;(2)已、電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化.即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯;(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波;(4)影像學(xué)證據(jù)}1}4}.示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常.VSR均由超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)室間隔回聲連續(xù)性中斷、有左向石一分流而確立診斷.
          2.方法:根據(jù)AMI后VSR患者30d的存活情況,將患者分為存活,30d及存活>30d組,比較2組患者人院或發(fā)現(xiàn)VSPL即刻的臨床指標(biāo):(1>性u(píng)il,年齡,合并高血壓病、糖尿病、高脂而_癥的情況.既往心絞痛、心肌梗死史,吸煙史;(2)心肌梗死部位(由18導(dǎo)聯(lián)心電圖及超聲心動(dòng)圖定位),超聲心動(dòng)圖所見包括:VSR大小,合并室壁瘤情況,瓣膜受累情況,左心室舒張末期內(nèi)徑,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);(3)AMT發(fā)作到診斷VSR的時(shí)間(AMl-VSR時(shí)間),人院時(shí)心功能(Killip分級(jí)),ANl工后溶栓、急診冠狀動(dòng)脈介人治療(PCI)等(4)血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)、高敏C反應(yīng)蛋自(hs-CRP),N末端B3F}J利鈉膚原(NT-proB=VP)水平統(tǒng)計(jì)AMI發(fā)作到外科手術(shù)治療的時(shí)間,2012年1月電話隨訪統(tǒng)計(jì)VSR患者30cl及1年的生存情況,無患者失訪.
          3統(tǒng)汁學(xué)分析:采用SI'SS13.0軟件進(jìn)行分析-正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值士標(biāo)準(zhǔn)差表不,組間比較采用單囚素方差分析;偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表不,采用非參數(shù)分析;計(jì)數(shù)資料一以率和構(gòu)成比表不,采用卡方檢驗(yàn)使用多變量的I()g1St7.回歸識(shí)別J0Cl內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.根據(jù)logisli.多元回歸分析結(jié)果制定V`SRh患者近期預(yù)后危險(xiǎn)評(píng)分(short-termprognosisinletofVSR,SPIN').
          結(jié)果
          1.臨床資料:11II后VSR患者存活蒸30cl與存活>30d患者人院或診斷、SR即刻的臨床指標(biāo)比較顯示,女性、前壁心肌梗死、Killip分級(jí))Ifl級(jí)、合并室壁瘤形成、近心尖部VSR及AMI-\SR時(shí)間(4d等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)一學(xué)意義(P<0.05,表1).
          2.logialic多元回歸分析:進(jìn)人多變量回歸模型的危險(xiǎn)因素包括年齡()70歲)、女性、前壁心肌梗死(所有累及前壁的心肌梗死)、心功能(Ki11ip分級(jí)歹l級(jí)),_}11'1I-}SR時(shí)間〔4d,VSR位置(心尖部及近心尖部)、溶栓治療、急診I'CI術(shù)治療、合并室壁瘤、合并瓣膜反流、合并高血壓病、合并糖尿病、合并高脂血癥、陳舊性心肌梗死及吸煙存活乏30<l的獨(dú)、)_危險(xiǎn)因素包括(表2):女性(P=0.013)、前壁梗死部位(P=0.023),Killip分級(jí)扮111級(jí)(P=0.022,不合并室壁瘤(P=0.023)、不合士I-糖尿病(P=0.009)及氣VII-V'SR時(shí)間,4ci(l'=0.027).
          3.治療方法及預(yù)后:_11II后}-NFL患者3(1i1'}-,;死率為SS.7}h(39/70).1年病死率為64.3%;70內(nèi)科保守治療患者共49例,30d病死率為77.6%X38/49),1年病死率為87.8}7}X43/49)手術(shù)治療患者共21例,占總患者的30.0%(21/70),其中16例為室間隔修補(bǔ)術(shù)十冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+室壁瘤切除術(shù),4例為室間隔修補(bǔ)術(shù)+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),1例為單純室間隔修補(bǔ)術(shù)(此例為急診PCI術(shù)后患者);}Ml發(fā)作到外科一手術(shù)時(shí)間為(3?.3士10.9)d;EMI后30c1內(nèi)行外科手術(shù)者7例,30d后行外科手術(shù)者14例除1例患者為AVTT后第6天行急診手術(shù)死亡外,其余手術(shù)患者均好轉(zhuǎn)出院手術(shù)治療患者1年病死率為9.5}7}(2/21),明顯優(yōu)于保守治療患者(P<0.01).
          4.SPIV:根據(jù)to郭stic多元回歸分析結(jié)果,按照獨(dú)立危險(xiǎn)因素的1i值確定各項(xiàng)評(píng)分:女性1.998分前壁心肌梗死為2.401分、Ki11ih分級(jí))III級(jí)為2.403分,不合并室壁瘤為1.720分、不合并糖尿病2.486分、:Wll-VSI}時(shí)間,4d為I.708分SPIN為以上各項(xiàng)危險(xiǎn)因素評(píng)分之和,SPT}`,9分為高?；颊?其30d病死率為77.4%(24/31);,8分為低危患者,其30d病死率為28.6%(8/28);8一9分為中?；颊?
         

          討論
          YSR是}}'II后致死性機(jī)械并發(fā)癥,Crenshai}等}報(bào)道V1R的30、}病死率為73.8%,1年病死率為77.5%_Ponlsen等2研究顯T!sR患者30d,1年和5年的病死率分別為62%,72%和95%;內(nèi)利一保守治療的30d病死率為1000h,外利一治療1個(gè)月、1和_5年的病死率分別為28c}c,52%及68%二本研究巾、sR的30d病死率為55.7}h,1年病死率為64.3內(nèi)科保守治療30〔]病死率為77.6%,1年病死率為87.8%手術(shù)治療1年病死率為9.5ch,明顯優(yōu)J一內(nèi)科保守治療二但由于入I}TI早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,目前國(guó)內(nèi)臨床上一般建議:EMI后4一6周人sP周圍心肌'f+7痕組織形成后再行手術(shù)治療本研究中接受外科手術(shù)治療的患者AMI發(fā)作到外利一手術(shù)時(shí)問為(32.3士10.9)r1,儀占VSR患者的30r/c.這意味著多數(shù)患者可能因存話不到4一6周而未能接受手術(shù)治療因此,在}'}R患者人院或發(fā)現(xiàn)V-SR即刻進(jìn)行危險(xiǎn)分層極為重要,這樣就可根據(jù)患者的危險(xiǎn)程度進(jìn)行治療方案的選擇卞研究lnffislic·多元回歸分析納ivJ.}sP患者人院或發(fā)現(xiàn)}-sP}即刻的臨床指際由十研了己口的是為了指導(dǎo)治療It}此臨床指標(biāo)中小包括入院之后進(jìn)行的各種治療措施_logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)存活蕊30d的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括:女性、前壁梗死部位、Iillip分級(jí))111級(jí)、不合并室壁瘤,}i、合并糖尿病、WiI-\sI}時(shí)間毛4e1女性患者為、}h近期預(yù)后不良的原因.j一能與細(xì)胞外基質(zhì)成分、炎癥及基質(zhì)金屬蛋日一9(}WMI'-9)的變化有關(guān)a,而目_女性心肌梗死患者較男性更少形成側(cè)支循環(huán).可能也會(huì)增加心肌梗死后死亡率有國(guó)外研究}8發(fā)現(xiàn)下壁心肌梗死患者更易合并復(fù)雜性\}Rh(多個(gè)、不規(guī)則、合并夾層等),并日_多位十室間隔下部近荃底段,手術(shù)難度大因此卜壁心肌梗死合并V`SR的患者比前壁心肌梗死者30U預(yù)后史差而本研究中前壁心肌梗死是30c!內(nèi)死亡的危險(xiǎn)囚素,與國(guó)外研究不符.這可能與前壁心肌梗死時(shí)患者心功能受損史加嚴(yán)重,心原性休克、惡性心律失常的發(fā)生率更高有關(guān);而且山于本研究中30d內(nèi)行外科手術(shù)的病例很少,因此外科手術(shù)難度增加對(duì)30d內(nèi)病死率的影響可能相對(duì)較小_WTT-VSRR時(shí)間口丁能與心肌梗死靶血管情況和患者的癥狀、心功能有關(guān),冠狀動(dòng)脈靶血管閉塞越快速、完全,室間隔心肌壞死越,VSR的形成可能越快;而患者心功能越差、心力衰竭癥狀越嚴(yán)重,發(fā)現(xiàn)丫SR的時(shí)間可能就越早,I}(此a}II-vsR時(shí)間短者病情可能史重,預(yù)后更差合并室壁瘤及糖尿病為近期存活的保護(hù)性因素的原因尚不得而知:心肌梗死急性期室壁瘤形成可能使左心室收縮期跨、SR的爪力階差減小,減輕對(duì)破裂室間隔的進(jìn)一步撕裂,從而使近期預(yù)后較好;另外,部分病情極其危重的V`5PL患者于心肌梗死后極甲-期死亡,此時(shí)可能尚未達(dá)到形成室壁瘤的時(shí)間,因此存活蕊30d的患者合并室壁瘤相對(duì)較少而合并糖尿病的心肌梗死患者多支病變常見,側(cè)支循環(huán)建立可能更多,因此.f能提高V"SR的近期存活率根據(jù)lonisti.多元回歸分析制定的SPIN評(píng)分,SPIV,9分為高?；?其30d病死率為77.4}h;,8分為低危患者,其30c]病死率為28.6}7};8}9分為中?；颊達(dá)Cerin等’研究報(bào)道anlr后3周行手術(shù)治療的死亡率<307,而<3周手術(shù)的死節(jié)一率為_50%因此,對(duì)于低?；颊?可予內(nèi)科保守治行.密切觀察病情變化,盡量延長(zhǎng)到a}rr后4}6周冉行外科手術(shù)治療,以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),增加長(zhǎng)期存活率對(duì)于高危人群,30d內(nèi)病死率極高,應(yīng)采取史加積極的治療方案,一旦發(fā)現(xiàn)}SR應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療以挽救生命另外,近年來對(duì)于}}'II念、性期內(nèi)的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的、SR患者,叫一行、、R介、封堵治療從而達(dá)到穩(wěn)定血液動(dòng)力}f-的!}日口.以挽叔塵命、為外科手術(shù)爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間;但由于}}ll早期室間隔的壞死組織暴露于血流剪應(yīng)力之下可能會(huì)導(dǎo)致VSP.處突然打張和血液動(dòng)力學(xué)的惡化,故建議封堵}-sR的手術(shù)擇期延長(zhǎng)!一2周,使周圍組織癱痕形成以承受縫合和修補(bǔ)材料的力學(xué)作用因此.
          這也限制了室間隔封堵治療的早期序用,本研究中尚無患者應(yīng)用此方法治療對(duì)于中?；颊?通過評(píng)估一般情況、血液動(dòng)力學(xué)、生化指標(biāo)等多方面}川素對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的治療_由于本研究的樣本量尚小,SPIV指數(shù)的準(zhǔn)確性尚有待今后更多臨床研究的證實(shí).
          總之,VSR是兇險(xiǎn)的AbII機(jī)械并發(fā)癥,其近期死亡的因素包括女性、前壁心肌梗死、不合并室壁瘤、不合并糖尿病及A1VII發(fā)作到診斷V`SRh時(shí)間乏4d,對(duì)于高?；颊邞?yīng)采取急診手術(shù)等更積極的治療方案以挽救生命,對(duì)于低?；颊呖稍诿芮斜O(jiān)護(hù)下予保守治療至4一6周再行外科手術(shù)治療以提高手術(shù)成功率.
          參考文獻(xiàn) 
          Crenshaw BS,Granger CB,Birnbaum Y. Risk factors,angiographic patterns,and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction.GUSTO-I (global utilization of streptokinase and TPA for occluded coronary arteries) trial investigators[J].Circulation,2000.27-32.
          Poulsen SH,Praestholm M,Munk K. Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction:clinical characteristics and contemporary outcome[J].Annals of Thoracic Surgery,2008.1591-1596.
          Ryan TJ,Antman EM,Brooks NH. 1999 update:ACC/ AHA guidelines for the management of paients with acute myocardial infarction:executive summary and recommendations:a report of the American College of           Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines[J].Circulation,1999.1016-1030.
          中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,(8):675-690.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2010.08.002.
          陳在嘉,高潤(rùn)霖. 冠心病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.11.
          French JK,Hellkamp AS,Armstrong PW. Mechanical complications after percutaneous coronary intervention in STelevation myocardial infarction(from APEX-AMI)[J].American Journal of Cardiology,2010.59-63.
          Johansson S,Bergstraad R,Schlossman D. Sex differences in cardioangiographic findings after myocardial infarction[J].European Heart Journal,1984.374-381.
          Edwards BS,Edwards WD,Edwards JE. Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction:identification of simple and complex types in 53 autopsied hearts[J].American Journal of Cardiology,1984.1201-1205.
          Cerin G,Di Donato M,Dimulescu D. Surgical treatment of ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction.Experience of a north Italian referral hospital[J].Cardiovascular Surgery,2003.149-154.