抗苗勒管激素評價子宮肌瘤剔除術(shù)后卵巢功能的改變

          摘要 目的：通過檢測新的卵巢功能指標(biāo)抗苗勒管激素(AMH)，評估子宮肌瘤剔除術(shù)對于年輕患者卵巢功能的影響。

          方法：前瞻性隊(duì)列觀察研究，選取36 - 45歲因子宮肌瘤行子宮肌瘤剔除術(shù)患者35例，于術(shù)前，術(shù)后2d．術(shù)后3個月檢測血清AMH、促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成激素(LH)水平，選取同年齡組未行手術(shù)的35例子宮肌瘤患者為對照組，比較兩組間及各時間點(diǎn)各激素水平的變化差異。

          結(jié)果：(1)子宮肌瘤剔除組患者術(shù)前、術(shù)后2d、術(shù)后3個月AMH水平分別為(1.54±0.95)ng/mL，(1.18±0.77)ng/mL， (1.50±0.58)ng/mL，術(shù)后2 d AMH水平較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，術(shù)后3個月AMH水平逐步回升，與術(shù) 前相比差異無顯著性(P>0.05)。(2)子宮肌瘤切除組與對照組各時間點(diǎn)AMH水平比較，差異有差異性(P<0.05)，而FSH、LH水平變化差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論：AMH評估卵巢功能的改變優(yōu)于FSH。子宮肌瘤剔除術(shù)短期影響卵巢功能，但3個月后恢復(fù)，手術(shù)與術(shù)中出血可能會皙時性影響AMH水平下降。 
          關(guān)鍵詞  抗苗勒管激素： 子宮肌瘤剔除術(shù)； 
          卵巢功能子宮肌瘤是婦科常見的疾病，而子宮肌瘤 剔除術(shù)是常用的治療方法，有生育要求的年輕患 者在選擇手術(shù)與保守治療的同時，要考慮術(shù)后生 育的時機(jī)，而手術(shù)對于卵巢的影響，國內(nèi)外仍缺乏 相關(guān)的深入研究。既往認(rèn)為子宮肌瘤剔除術(shù)未損 傷卵巢血管，故相關(guān)研究未得到重視。但隨著新的敏感的卵巢功能評估指標(biāo)抗苗勒管激素(AMH)的 發(fā)現(xiàn)，盆腔手術(shù)對于潛在的卵巢儲備影響的研究 得以發(fā)展。 既往多采用敏感度較低的促卵泡生成素 (FSH)作為卵巢功能的評價指標(biāo)，不能早期評估卵 巢儲備及生育力的改變。血清AMH水平代表始基卵泡庫的數(shù)目，更早、更準(zhǔn)確地反映卵巢功能的變 化，評估生育的儲備能力。對于仍然有生育要求的 年輕子宮肌瘤患者．AMH可以更好地評估手術(shù)對于卵巢功能的影響
          本研究通過比較子宮肌瘤剔除術(shù)前及術(shù)后3個月內(nèi)血清AMH水平的變化并與同年齡段未行 手術(shù)者作對照，研究子宮肌瘤剔除術(shù)對于卵巢功 能的影響，為AllH在卵巢儲備功能檢查的臨床應(yīng) 用作進(jìn)一步探討，為臨床手術(shù)方式的選擇及患者 咨詢提供科學(xué)的循證依據(jù)。 l資料與方法 1.1研究方法前瞻性隊(duì)列觀察對照研究。 1.2研究對象選取2012年9月至2013年9月 就診于廣東省人民醫(yī)院婦科，年齡36 - 45歲，因 子宮良性病變行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者為試驗(yàn)組，同期同年齡段子宮肌瘤未行手術(shù)治療患 者為對照組。剔除不規(guī)則月經(jīng)周期患者，既往有卵巢手術(shù)史及手術(shù)中同時行卵巢手術(shù)的患者。40例 患者完成腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，其中5例患者失訪，共35例患者完成隨訪，對照組患者35
例。 
          1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者3個時間點(diǎn)T1、 T2、T3血清中AMH、FSH、LH水平。試驗(yàn)組T1為 于手術(shù)前2d，T2為術(shù)后2d、T3為術(shù)后3個月，對照組T1為月經(jīng)第5天，T2為月經(jīng)第7天，T3為抽血后3個月。并記錄完整的病情及手術(shù)過程。  1.4 標(biāo)本收集及檢測方法 采集靜脈全血10mL，2h內(nèi)離心分離出血清后分裝管內(nèi)，-80℃冰箱凍存繞一檢測。AMH檢測運(yùn)用ELISA雙抗夾心方法，TMB顯色。試劑盒購自北京Biolead BiologySci&Tech公司(DSL，Webster，TX，USA)，組內(nèi)組間變異系數(shù)低于3 mg/L及13 mg/L。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測FSH、LH水平： 
          1.5樣本量據(jù)既往研究在40 - 45歲婦女AMH平均水平為0.8 ng/mL，標(biāo)準(zhǔn)差是0.6 ng/mL。假設(shè) 子宮肌瘤剔除術(shù)后VVH下降30c7c，85%可信區(qū) 間，5%顯著差異，則需要樣本30例=
          1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)描述采用率、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，各組間各 時間點(diǎn)AMH、FSH、LH水平差異采用重復(fù)性檢驗(yàn) 方差分析，術(shù)前后各時間點(diǎn)差異采用配對設(shè)計(jì)￡檢驗(yàn)分析。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 

          2結(jié)果
          2.1兩組患者基本資料子宮肌瘤剔除術(shù)組及對 照組的術(shù)前一般情況見表l二兩組患者在年齡、孕產(chǎn)次、體重、月經(jīng)周期比較差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。子宮肌瘤剔除組患者術(shù)中平均出血量 為(170±112) mL，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。 
          2.2 兩組患者在各時間點(diǎn)A MH、瑙H、L的水平 見表2，圖1。重復(fù)測量的A\OVA統(tǒng)計(jì)方法顯示兩組間前盾3個月AMH水平的變化差異有顯著性(P<0.01)；而兩組間FSH、LH水平變化差異無 顯著性(P>0.05)。 圉1 子宮肌瘤剔除組及對照組各時間點(diǎn)AMH曲線圖，術(shù) 前(Tl 1．術(shù)舌2 d(T2)，術(shù)后3個月(T3)為探討兩組患者各時間點(diǎn)的AMH水平變化， 行配對設(shè)計(jì)的f檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：術(shù)后2 d AMH水 平較術(shù)前顯著降低(P< 0.05》，術(shù)后3個月AMH水平回升，與術(shù)前相比差異無顯著性(P>0.05)。 對照組患者3個月各時間點(diǎn)AMH水平比較差異無顯著性(P>0.05)二

           3討論
          AMH是新發(fā)現(xiàn)的周期菲依賴性的卵巢功能標(biāo) 志物，它是轉(zhuǎn)化生長因子p家族的成員之一，由剛 進(jìn)人生長池的竇前卵泡和小竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞 分泌[3]。血清AMH水平代表卵巢池的數(shù)量和質(zhì)量，是反映生育年齡變化好的標(biāo)志物。近國外 的研究已將AMH作為臨床上衡量卵巢功能的指 標(biāo)，來評價不同手術(shù)對卵巢的影響，一項(xiàng)研究[4]通 過檢測患者腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)手術(shù)前后AMH水平的變化，評估術(shù)后卵巢儲備功能的改變。 運(yùn)用AMH評估子宮肌瘤剔除術(shù)對于卵巢功能的影響國內(nèi)未見報(bào)道，本文是國內(nèi)篇相關(guān) 研究，本研究發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤剔除組患者術(shù)后第2天AMH的水平顯著降低，但是術(shù)后3個月又恢復(fù) 到術(shù)前的水平。而對照組患者3個月各時間點(diǎn)AMH水平?jīng)]有變化。Iwase等[s]報(bào)道，15例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者，術(shù)后1個月AMH顯著下 降，提示麻醉藥物的使用，術(shù)中的出血可能會影響 小卵泡分泌AMH，而圍手術(shù)期的補(bǔ)液也有可能影 響術(shù)后2d的AMH水平。在另一個研究中，Cela等[s]發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助下子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)前與術(shù) 后6個月的AMH水平差異無顯著性。這與本研究結(jié)果相一致，提示子宮肌瘤切除手術(shù)對于卵巢功 能的影響是短暫的，并能在術(shù)后3-6個月恢復(fù)。

          長期以來，基礎(chǔ)FSH值被廣泛應(yīng)用于卵巢功能的評價，但臨床上發(fā)現(xiàn)FSH的評估足很有限 的。FSH只有在卵巢功能接近絕經(jīng)時才會顯著地 提高，而且受月經(jīng)周期的影響。在本研究中，血清 FSH和LH水平在手術(shù)后均無明顯改變，這與既往利用FSH來評估卵巢功能改變的研究結(jié)果是 一致的?？傊珹MH較FSH能更穩(wěn)定更準(zhǔn)確地反 映卵巢功能的改變。 對照研究提示[s]血清AMH濃度與卵泡數(shù)的關(guān)系比月經(jīng)第3天FSH、INB和E2更大，AMH比竇卵泡數(shù)、FSH和抑制素B能更早反映卵巢儲備，且 在月經(jīng)周期內(nèi)重復(fù)性更好。研究提示血清AMH水平在整個月經(jīng)周期中沒有波動，同一患者兩次 周期中穩(wěn)定表達(dá)且不受外源性激素的影響。  

          本研究的局限是術(shù)后隨訪3個月時間太短， 需要更長時間的跟蹤隨訪，以便更好地闡述手術(shù)對于卵巢功能的長期影響。下一步的研究方向是 延長隨訪時間及研究不同方式子宮肌瘤剔除術(shù)對 卵巢功能的影響。 綜上所述，本研究通過比較45歲以下子宮肌瘤患者子宮肌瘤剔除術(shù)前及術(shù)后3個月間血清 AMH、FSH、E2水平的變化，并與同年齡段未行手 術(shù)者對照，研究子宮肌瘤剔除術(shù)對于卵巢功能的影響，結(jié)果顯示子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后2dAMH顯著下降，但是3個月后恢復(fù)到術(shù)前水平，而 同年齡段未行手術(shù)者AMH水平差異無顯著性。速 為臨床手術(shù)方式的選擇及患者咨詢提供科學(xué)的循 證依據(jù)，為AMH在卵巢儲備功能檢查的臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。 
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          (收稿 : 2014-05-06編輯 :吳淑金)