腹腔鏡下廣泛子宮切除加甕腔淋巴結(jié)清掃的護(hù)理體會

          摘要： 目的探討腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合要點(diǎn)及護(hù)理體會。 方法對17鍘蝮腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、密切的術(shù)中配合及 儀器設(shè)備的正確使用及保養(yǎng)。結(jié)果本組17例均手術(shù)順利，平均手術(shù)時間(213. 25+38. 60)分鐘，術(shù)中出血( 223. 34+89. 60) ml，切除淋巴結(jié)(18. 56+3. 20)個，術(shù)后住院10 - 15天，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。
          結(jié)論針對腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的特殊性，手術(shù)室護(hù)士做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，嚴(yán)密觀察病情變化，術(shù)中、術(shù)后儀器設(shè)備保養(yǎng)良好，是手術(shù)成功的重要保證。

          關(guān)鍵詞：腹腔鏡；廣泛子宮切除；盆腔淋巴結(jié)；術(shù)中護(hù)理

          隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和腹腔鏡設(shè)備的創(chuàng)新，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證不斷得到調(diào)整與拓展，在腹腔鏡下可 以完成大部分婦科惡性腫瘤的手術(shù)和分期，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)H。。本院2010年 3月至2012年10月成功開展了腹腔鏡下廣泛子宮切 除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)17例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

           1資料與方法

          1.1 臨床資料選敢本院2010年3月至2012年10月成功開展的腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清 掃術(shù)患者17例，均已婚生育，年齡37 - 65歲，平均(51. 06+5. 67)歲。術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜癌4例，宮頸癌 I期10例，宮頸癌Ⅱ期3例。

          1.2手術(shù)及其范圍廣泛子宮切除包括全子宮、雙附 件、子宮周圍各韌帶、子宮頸旁、足夠陰道旁組織及陰
道壁3 -4cm;盆腔淋巴結(jié)清掃包括髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)、閉孔深淋巴結(jié)，部分病例包括腹主動脈旁淋
巴結(jié)。麻醉方式：全身麻醉。

          1.3護(hù)理配合
          1.3.1 術(shù)前護(hù)理
          1.3.1.1 心理護(hù)理婦科腫瘤患者是一組特殊的患 者，她們既要承受手術(shù)、化療、放療帶來生理上的巨大 痛苦，又要承受生殖器官的喪失、性激素水平下降引起 的更年期綜合征，性功能的改變等給她們帶來的巨大 精神壓力，患者敏感又難以啟齒等，均會出現(xiàn)不同程度的緊張、恐懼、焦慮、抑郁等心理問題。針對這些問題，護(hù)士應(yīng)與患者多進(jìn)行交流，采取多渠道解釋疏導(dǎo)和安慰工作，增加其應(yīng)急儲備和對治療疾病的認(rèn)知能 力心1。護(hù)士耐心聽取患者意見，了解其心理狀態(tài)，積 極想辦法解決她們擔(dān)憂和關(guān)注的問題，使她們感受到重視和尊重。

          1.3.1.2器械準(zhǔn)備手術(shù)護(hù)士必須充分了解手木醫(yī)生對器械的特殊要求。術(shù)前1天認(rèn)真檢查內(nèi)鏡攝像監(jiān)視 系統(tǒng)、圖文工作站、二氧化碳氣腹機(jī)、超聲刀、PK刀、高頻電刀、沖洗吸引裝置等儀器狀況，確保性能良好。準(zhǔn)備好超聲刀刀頭、雙極電凝頭、PK刀頭及其連接線，術(shù)前1天等離子滅菌備用。

          1.3.2術(shù)中護(hù)理
          1.3.2.1 體位護(hù)理安全舒適的手術(shù)體位是手術(shù)成功 的重要保證?；颊呷“螂捉厥?，臀部稍移出手術(shù)床 緣外，以便舉官器操縱子宮。若手術(shù)床墊伸出超過患 者臀部，會限制舉宮器操作和活動，以致子宮不能大 限度地抬舉到接近恥骨聯(lián)合后緣，阻礙直腸子宮陷窩 區(qū)的手術(shù)操作引。將患者雙腿屈曲置于腿托上，腿托上放置海綿墊，大腿與軀干縱軸成900，過小不利于手術(shù)操作，過大易損傷腓總神經(jīng)。用肩托支撐肩部，防止患者移位。雙上肢用布單完全包裹，自然固定于身體兩側(cè)。氣腹形成時，置頭低腳高傾斜150 - 30。體位，使腹腔臟器上移；左、右側(cè)淋巴結(jié)清掃時，手術(shù)床各自向?qū)?cè)傾斜20。，充分暴露術(shù)野，利于手術(shù)操作；腹 腔沖洗關(guān)腹前，置頭高腳低位，使腹腔沖洗液吸凈。 便影像資料采集，同霹備60 - 800C生理鹽水加溫腹 腔鏡鏡頭，防止鏡頭進(jìn)入腹腔后霧化，造成術(shù)野模糊不 清，影響手術(shù)遣程：

           1.3.2.3錳J籬琨寨￡預(yù)防低體溫。手術(shù)開始前將手術(shù)間溫變通至23℃，相對濕度45%- 55%為宜。盡量 縮短患者術(shù)前、木香裸露時間；術(shù)中沖洗液預(yù)熱至40℃=墓預(yù)防高二氧化碳血癥：術(shù)中應(yīng)密切觀察血氧 飽和度、主令伍仨等，配合麻醉醫(yī)師及時處理異常情況，確保患者安全：巡回護(hù)士在建立氣腹時應(yīng)從低流量開始，盡量石黽快速充氣，維持較低的氣腹壓力 （12mmHg：末畢叉時關(guān)閉二氧化碳總開關(guān)，待放盡腹腔余氣岳，方乏拔出氣鼗管；定時監(jiān)測血?dú)夥治?，了?br /> 二氧化碳分壓翦變七，糾正酸堿平衡失調(diào)；密切監(jiān)測呼 氣末二氧純磷矗至交化，一旦出現(xiàn)呼氣末二氧化碳分 壓偏高，通過麻酵機(jī)扼強(qiáng)通氣，增加組織血氧含量，促 進(jìn)氧氣和二氧化璇交接．使體內(nèi)積聚的大量二氧化碳 經(jīng)肺排出：壹，慌騖導(dǎo)汞通暢，注意尿量及顏色，如有血尿及時通鏹醫(yī)生，以免損傷輸尿管Hj1。 
          1.3.2.4際事收集病理標(biāo)本是確診患者疾病的重要依據(jù)，也是疾病預(yù)香判斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一口1。該手術(shù)需依次清拯蝮主婪轅旁、髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)、閉孔深淋巴結(jié)達(dá)弼、，若標(biāo)本管理不當(dāng)則會給臨床診斷和患者帶來嚴(yán)重?fù)p失：巡回護(hù)士需準(zhǔn)備好10 -12個 標(biāo)本袋，標(biāo)本袋上注明床號、姓名、住院號及標(biāo)本名稱，對淋巴結(jié)名弦翻生置尤須填寫詳細(xì)，每組淋巴結(jié)取出 后洗手護(hù)士童立瓢交予臺下護(hù)士，避免時間過長將標(biāo) 本混淆
         

           1.3.2.5洗手護(hù)士配合①腹腔鏡下配合。建立人工 氣腹，遞給術(shù)者兩乏布巾鉗，待提起臍孔兩側(cè)時遞尖刀截一小孔，遞lOmm穿刺器，待其置入、插入鏡頭并確 認(rèn)入腹腔、連臻充氣管，充入二氧化碳。在鏡頭模糊時，及時在溫生理鹽水中浸泡片刻。當(dāng)術(shù)者選好穿刺口時，分別遞上尖手術(shù)刀，lOmm、Smm穿刺器及大、小匙狀鉗等操作射二切除子宮及附件時，準(zhǔn)備好超聲刀、 PK刃與雙扳電凝．按照交替使用的需要適時遞給術(shù) 者，以便術(shù)者剪開側(cè)腹膜、高位切斷右側(cè)卵巢韌帶、靠近盆壁切斷右子宮圓韌帶、近髂內(nèi)動脈處切斷子宮動脈和靜脈，分離右側(cè)輸尿管，下推膀胱，靠近盆壁切斷
2/3右髂韌帶、1/3宮旁組織及主韌帶。同法實(shí)施左側(cè) 操作。配合術(shù)者用超聲刀在近宮頸外口2cm處環(huán)切 陰道組織。清掃盆腔淋巴結(jié)時，適時遞輸卵管鉗、分離 鉗、彎剪刀，讓術(shù)者經(jīng)套管置入，再自上而下，自外而內(nèi)分別切除左右髂總、髂外、髂內(nèi)、腹股溝及閉孔窩淋巴脂肪組織口。；遞大匙狀鉗，分別取出淋巴結(jié)。待術(shù)者 用溫蒸餾水沖洗盆腔、確認(rèn)無滲血后，遞兩條引流管， 以便術(shù)者在雙側(cè)髂動脈處分別經(jīng)陰道留置；術(shù)者拔套 管及器械后，遞切口皮內(nèi)縫合必需的U型針、持針器、 剪刀等。②陰道直視操作配合。遞碘附棉球消毒陰道，導(dǎo)尿。遞舉宮器，以便擺動子宮。當(dāng)主刀醫(yī)生在鏡
下切下子宮后，分別遞上剪刀、血管鉗、組織鉗等器械，以用于切開陰道壁、自陰道取出已切斷的子宮及附件。 ③處理術(shù)后器械。手術(shù)結(jié)束后，立即將器械所有關(guān)節(jié) 軸節(jié)拆至小單位，用流動水清洗，去除血液、黏液及殘留物質(zhì)，管腔和彎曲部要用軟毛刷和高壓水槍 配合反復(fù)沖洗，洗完擦干后再放人配有多酶稀釋液
(1:200)昀清洗槽內(nèi)浸泡5-10分鐘，再超聲波清洗5分鐘后用流動水進(jìn)行沖洗擦干L6,7J。再次檢查超聲刀頭、雙極電凝頭及PK刀頭有無血痂、組織塊黏附。光源導(dǎo)線、攝像頭及超聲刀連線用濕軟布擦干后無角度自旋擺放，嚴(yán)禁成角折疊或過度彎曲。鏡頭用拭鏡紙 順時針方向進(jìn)行擦拭，并輕拿輕放。

          2結(jié)果
          17例患者均在腹腔鏡下行廣泛全子宮切除加盆 腔淋巴清掃術(shù)，無例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間170 - 290分 鐘，平均( 213. 25+38. 60)分鐘；術(shù)中出血100 - 500ml， 平均( 223. 34+89. 60) ml，無術(shù)中輸血；淋巴結(jié)切除 15 - 26個，平均(18. 56+3. 20)個，淋巴結(jié)陽性2例；術(shù) 后腸功能恢復(fù)時間6 -48小時；術(shù)后保留導(dǎo)尿管8-12天；住院天數(shù)0 -15天；術(shù)后疼痛較輕，無需鎮(zhèn)痛； 未出現(xiàn)并發(fā)癥。

          3討論
          腹腔鏡下治療婦科惡性腫瘤術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦 少、恢復(fù)快及提高生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)已得到證實(shí)一1。但集當(dāng)今光源、攝像、超聲、視頻等諸多高新科技于一體 的腔鏡手術(shù)設(shè)備也只是為醫(yī)生提供了一種新的工具，這就要求術(shù)者必須具備深厚的開腹手術(shù)功底，又能熟 練應(yīng)用腹腔鏡，才能做到腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)同樣 嫻熟和一樣的效果，使微創(chuàng)手術(shù)造福于夏多的婦科腫 瘤患者8-10]。同時也要求助手及護(hù)士熟悉解剖知識和1 10．醫(yī)學(xué)敘雩}． 手術(shù)步驟，熟練掌握腹腔鏡儀器設(shè)備和器械的正確使 用、保養(yǎng)以及常見故障的判斷、處理一朝。因此，手術(shù)室護(hù)士做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合、嚴(yán)密觀察 病情變化，術(shù)中、術(shù)后儀器設(shè)備保養(yǎng)保證性能良好，是手術(shù)成功的重要保證。 
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