36例有機磷中毒呼吸衰竭病人使用呼吸機時的護理

有機磷中毒是臨床常見急重癥。重度有機磷中毒常并發(fā)呼吸衰竭，如不能得到及時有效的搶救治療，則終會導致患者死亡。應用人工呼吸機輔助呼吸是搶救呼吸衰竭患者的重要手段之一。筆者對2005年9月2009年4月收治的36例有機磷中毒機械通氣患者采取了一系列全面細致的護理措施，取得了良好的效果。
    1 資料與方法
    1.1一般資料
    2005年9月一2009年4月筆者所在醫(yī)院共收治有機磷中毒呼吸衰竭患者49例，男14例，女22例，年齡17-63歲，平均年齡32歲。使用呼吸機的時間長為17d，短為4d，平均為8d。中毒途徑：口服中毒26例，噴灑農藥接觸中毒10例。臨床表現(xiàn)：患者均表現(xiàn)流涎、出汗、瞳孔縮小和肺部濕噦音，呼吸不規(guī)則，R>35次／分以上或<15次／分以下，血壓不穩(wěn)定，血氣提示低氧血癥(PaO：<65mmHg)及高碳酸血癥等。
    1.2氣管插管方法
    首先清除口腔及呼吸道分泌物，先用簡易面罩呼吸器接氧氣行過度性輔助通氣，然后立即用簡易面罩呼吸器接純氧做輔助呼吸，待缺氧狀況稍有改善后，SaO：上升至90％以上后，經口／鼻插管。插管深度(距門齒的距離)：男24-26cm，女20-22cm，插管成功后氣囊充氣，接呼吸機輔助通氣。呼吸模式：在搶救開始時選用同步問歇控制通氣(SIMV)。12-15次/分。以后逐漸減少SIMV與持續(xù)正壓通氣(CPAP)交替，后停止SIMV。用SIMV后低氧血癥不能糾正者，則用呼吸末正壓通氣(PBBP)3-8mmHg。
    2 結果
    36例患者中，31例為氣管插管，5例為插管氣管切開；30例恢復自主呼吸，6例死亡，死亡患者中4例為死于痰痂堵塞導管及細支氣管所致，2例在氣管切開操作中死亡。搶救成功率占83．3％。
    3 護理體會
    3.1一般護理    
    及時清除進入患者體內和殘留在體表的毒物，如插胃管洗胃和灌腸、迅速去除患者衣物等。使用呼吸機的有機磷中毒患者均應采取平臥位或側臥位。頸下墊一薄枕，伸直氣道有利于呼吸通氣。病室內搶救設備應齊全，溫濕度適宜。室溫宜保持在18-20℃，相對濕度為60％-80％。每天通風2-3次，保持空氣清新。
留置胃管反復洗胃、持續(xù)引流。對所有患者均采用心電監(jiān)護儀進行24 h連續(xù)動態(tài)監(jiān)測生命指征變化。記錄24 h出入量，尤其注意觀察其呼吸頻率，監(jiān)控人機協(xié)調情況。注意觀察患者口腔有無發(fā)發(fā)炎、出血、潰瘍，保持口腔清潔，認真做好口腔護理。注意觀察尿液的量、顏色、氣味，尿管引流是否通暢，認真做好會陰護理。注意保持床鋪平整、干燥無皺褶，勤翻身多按摩，認真做好皮膚護理。保護靜脈，防止靜脈炎[1]。
    3.2氣管插管的護理    
    氣管插管是成功救治的關鍵，氣管插管成功后，觀察胸廓起伏是否對稱。聽診雙肺呼吸音性質及是否對稱，保持呼吸道通暢，防止痰痂形成，加強氣道濕化，保持氣道通暢。選用適當?shù)难缐|將其妥善固定，并隨時檢查導管插入深度，防止插入過深造成單肺通氣，或者因翻身、患者躁動掙扎等造成脫管，必要時可遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑。當呼吸機出現(xiàn)氣道高壓或低壓報警時隨時檢查與呼吸機的連接牢靠與否、導管是否通暢、有無扭曲。注意患者口腔的護理，每天3-5次清洗口腔，清除口腔內的痰痂。記錄插管留置的時間。

3.3氣管切開的護理  
    對于已行氣管切開的患者應妥善固定好氣管套管。應保持氣管切開傷口的干凈，每日更換切口周圍敷料1-2次，并密切觀察切口有無滲血、感染跡象出現(xiàn)以及有無皮下氣腫等異常改變。每日常規(guī)用長棉簽蘸聚維酮碘擦洗管腔內側，注意要防止異物掉入管腔，并用吸痰管經氣管切口吸取喉頭以下、套囊以上的潴留分泌物。分泌物過多或痰液粘稠、吸痰管進出管腔有阻力時，要及時考慮更換套管。同時注意氣道分泌物的外觀，及時留取分泌物樣品作痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗[2]。
    3.4營養(yǎng)支持療法    
    呼吸衰竭的有機磷中毒病人，由于長期禁食、高熱、躁動等原因使其處于高代謝狀態(tài)，所以必須重視營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。遵醫(yī)囑輸入脂肪乳，復方氨基酸，白蛋白等靜脈營養(yǎng)藥物，必要時輔以輸新鮮血漿，待病情許可也可采用胃管鼻飼法，鼻飼液選用高熱量，高蛋白，高維生素流質食物，鼻飼量控制在200ml以下并按25ml/min速度進行鼻飼，防止腹瀉腹脹的發(fā)生[3]。
    3.5心理護理    
    有機磷中毒患者服毒動機多為自殺，常因各種矛盾或糾紛無法排解而出現(xiàn)較嚴重的心理問題。因此，護理人員應做好患者的心理疏導，幫患者樹立生活信心，同時解釋各種治療措施的必要性，取得患者的信任與配合。使用呼吸機的有機磷中毒患者當自主呼吸逐漸恢復正常時神志一般轉清，這時主要做好以下幾個方面的工作：⑴交流，使用呼吸機的患者對不能交流感到沮喪，為了弄明白患者的含義，護士可采用形體語言，比喻的方法去探討患者的心理感受，還可以通過環(huán)境刺激如電視、收音機、音樂來改善患者的心理功能。⑵建立理性，應恢復患者對時間、地點的認知，對疾病狀態(tài)有一個明確的認識，建立對醫(yī)務人員的信任，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。⑶耐受，呼吸機的使用對患者是一種痛苦的經歷，護士應安慰患者，給予情感支持，信息反饋并動員家屬給予支持。⑷保存自我，由于機械通氣的影響，患者性格發(fā)生改變，應幫助其恢復以往個性。 
參 考 文 獻
[1] 張志敏,王京隕．老年呼吸衰竭患者使用呼吸機停機時的護理47例．實用護理雜志，2004，20(3)：12—13．
[2] 姚燕江,吳立峰．人工氣道患者痰痂形成的因素分析及護理．護士進修雜志，2003，18(9)：846．
[3] 徐曉江.急性腦率中伴吞咽障礙患者應用改良鼻飼模式的體會. 實用護理雜志，2003，6（19）：6.轉貼于 中國論文下載中心 http://www.studa.net