腎臟疾病盡管可發(fā)生于任何年齡段,但老年人群的患病率及嚴(yán)重性均較為突出。目前,國內(nèi)不同單位的研究報(bào)告顯示,表現(xiàn)為腎病綜合征的老年腎活檢患者約占35.7%~66.7%[1-3]。提示腎病綜合征是國內(nèi)老年人原發(fā)性腎小球疾病中常見的臨床類型。因此,加強(qiáng)對老年腎病綜合征的認(rèn)識(shí),重視和優(yōu)化其防治措施具有十分重要的意義?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料:收集2008年1月~2013年6月在我院腎內(nèi)科住院診斷原發(fā)性腎病綜合征并行腎活檢的老年患者364例,其中男201例,女163例,年齡60~83歲,平均(67.8±5.5)歲。
1.2研究方法
1.2.1腎穿刺活檢術(shù):術(shù)前排除腎活檢手術(shù)禁忌證。在B超定位下行右腎活檢術(shù)。
1.2.2病理檢查:所有腎穿刺取得的標(biāo)本均行光鏡(包括HE、PAS、PASM、Masson等染色法)和免疫熒光檢查,部分進(jìn)行電鏡檢查。
1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1老年人診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會(huì)議所定而提出的老年界限為>60歲。
1.3.2腎小管間質(zhì)損害程度(tubulointerstitial lesion,TIL):根據(jù)皮質(zhì)區(qū)的小管萎縮、間質(zhì)炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤和纖維化狀態(tài),基本正常者評分0分,累及低于20%者為輕度損害,評1分;20%~50%者為中度損害,評2分;高于50%者為重度損害,評3分[4]。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。構(gòu)成比采用百分比描述,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。
2結(jié)果
2.1病理分型:364例患者病理分型有6種,其中:膜性腎病127例,占35%;輕微/微小病變型腎病95例,占26%;非IgA系膜增生性腎小球腎炎87例,占24%;IgA腎病25例,占7%;局灶/節(jié)段硬化性腎小球腎炎25例,占7%;增生硬化性腎小球腎炎5例,占1%。
2.2急性腎衰竭與病理分型:364例患者中有123例出現(xiàn)急性腎功能衰竭,占33%。病理類型有5種,其中:非IgA系膜增生性腎小球腎炎54例,占44%;膜性腎病34例,占28%;輕微/微小病變型腎病24例,占20%;IgA腎病6例,占5%;增生硬化性腎小球腎炎5例,占4%。
2.3腎小管間質(zhì)損害的危險(xiǎn)因素分析:364例患者中有241例無急性腎功能衰竭、栓塞和嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。根據(jù)TIL評分將所有患者分為兩組:A組:TIL 0~1分;B組:TIL≥2分。
2.3.1腎小球病理類型與腎小管間質(zhì)損傷的關(guān)系:241例患者其病理類型分別為:膜性腎病93例,輕微/微小病變型腎病71例,非IgA系膜增生性腎小球腎炎33例,局灶/節(jié)段硬化性腎小球腎炎25例,IgA腎病19例。輕微/微小病變型腎病、非IgA系膜增生性腎小球腎炎的腎小管間質(zhì)損傷輕,局灶/節(jié)段硬化性腎小球腎炎的腎小管間質(zhì)損傷重。見表1。
2.3.2臨床指標(biāo)與腎小管間質(zhì)損害程度的關(guān)系:A、B兩組間比較,B組血肌酐、尿酸值較A組增高,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而24 h尿蛋白定量、血三酰甘油和膽固醇水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。
2.3.3臨床指標(biāo)與腎小管間質(zhì)損害的相關(guān)性:血肌酐、尿酸與腎小管間質(zhì)損害有正相關(guān)性(Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.415和0.357,P值均<0.05),而24 h尿蛋白定量與小管間質(zhì)損害無顯著相關(guān)性。見表3。
3討論
老年人原發(fā)性腎病綜合征病理類型多樣,根據(jù)國外資料分析,其主要病理類型為膜性腎病(25%~54%)和微小病變性腎病(15%~20%),其次為新月體性腎炎(15%)[5]。目前國內(nèi)現(xiàn)有資料顯示,老年人腎病綜合征的病理類型中膜性腎病占46.2%,微小病變腎病占19.2%,而新月體腎炎比例略低[2-3]。本資料中,老年原發(fā)性腎病綜合征病理類型前2位分別為:膜性腎病(35%)、輕微/微小病變型腎病(26%),與國外及國內(nèi)報(bào)道相似,提示膜性腎病是老年腎病綜合征常見的病理類型。老年人膜性腎病尤需要除外腫瘤相關(guān)性腎病,因此,在臨床工作中,應(yīng)盡可能完善各項(xiàng)檢查排除惡性腫瘤。
本資料顯示,老年原發(fā)性腎病綜合征患者中接近三分之一合并有急性腎功能衰竭,病理類型主要是非IgA系膜增生性腎小球腎炎(占44%),這與姚廣川等[6]報(bào)道以膜性腎病和局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎為主有所區(qū)別。國外曾有報(bào)道指出老年人急性腎功能衰竭病因多見于腎前性因素(比例占50%~80%),這與老年人對容量缺失的耐受性差,易出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥有關(guān)。本組資料提醒我們在今后的臨床工作中需高度重視能導(dǎo)致老年患者發(fā)生急性腎衰功能衰竭的高風(fēng)險(xiǎn)因素。
對未發(fā)生急性腎功能衰竭、栓塞和嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的241例患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析,發(fā)現(xiàn):①輕微/微小病變型腎病、非IgA系膜增生性腎小球腎炎的腎小管間質(zhì)損傷較輕,局灶/節(jié)段硬化性腎小球腎炎的腎小管間質(zhì)損傷較重。②血肌酐、尿酸與腎小管間質(zhì)損傷程度呈正相關(guān)性。血肌酐、尿酸不僅是反映腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo),同樣可間接指標(biāo)反應(yīng)小管間質(zhì)損害程度。③24 h尿蛋白總量與小管間質(zhì)損傷程度無相關(guān)性。以往認(rèn)為尿蛋白是腎臟損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,但本資料發(fā)現(xiàn)尿蛋白總量與腎小管間質(zhì)損傷程度無明顯關(guān)系。
臨床中也常見的微小病變型原發(fā)性腎病綜合征患者,盡管有大量尿蛋白存在,發(fā)生腎功能衰竭卻較少。④高脂血癥與腎小管間質(zhì)損傷程度無關(guān)。這可能與腎病綜合征患者血脂升高持續(xù)時(shí)間較短,未能作為長期影響因素對患者的腎臟病理造成影響??傊?,老年原發(fā)性腎病綜合征患者雖然臨床表現(xiàn)相同,但病理類型多種多樣,其預(yù)后差異很大。所以,必須將臨床資料和病理檢查緊密結(jié)合、全面分析,才能對治療作出準(zhǔn)確的判斷,改善患者的預(yù)后。
4參考文獻(xiàn)
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