364例老年原發(fā)性腎病綜合征患者臨床病理分析

        腎臟疾病盡管可發(fā)生于任何年齡段，但老年人群的患病率及嚴(yán)重性均較為突出。目前，國內(nèi)不同單位的研究報(bào)告顯示，表現(xiàn)為腎病綜合征的老年腎活檢患者約占35.7%～66.7%[1-3]。提示腎病綜合征是國內(nèi)老年人原發(fā)性腎小球疾病中常見的臨床類型。因此，加強(qiáng)對老年腎病綜合征的認(rèn)識(shí)，重視和優(yōu)化其防治措施具有十分重要的意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。 
        1資料與方法 
        1.1一般資料：收集2008年1月～2013年6月在我院腎內(nèi)科住院診斷原發(fā)性腎病綜合征并行腎活檢的老年患者364例，其中男201例，女163例，年齡60～83歲，平均(67.8±5.5)歲。 
        1.2研究方法

        1.2.1腎穿刺活檢術(shù)：術(shù)前排除腎活檢手術(shù)禁忌證。在B超定位下行右腎活檢術(shù)。 
        1.2.2病理檢查：所有腎穿刺取得的標(biāo)本均行光鏡(包括HE、PAS、PASM、Masson等染色法)和免疫熒光檢查，部分進(jìn)行電鏡檢查。 
        1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

        1.3.1老年人診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會(huì)議所定而提出的老年界限為>60歲。 
        1.3.2腎小管間質(zhì)損害程度(tubulointerstitial lesion，TIL)：根據(jù)皮質(zhì)區(qū)的小管萎縮、間質(zhì)炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤和纖維化狀態(tài)，基本正常者評分0分，累及低于20%者為輕度損害，評1分;20%～50%者為中度損害，評2分;高于50%者為重度損害，評3分[4]。 
        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。構(gòu)成比采用百分比描述，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。 
        2結(jié)果

        2.1病理分型：364例患者病理分型有6種，其中：膜性腎病127例，占35%;輕微/微小病變型腎病95例，占26%;非IgA系膜增生性腎小球腎炎87例，占24%;IgA腎病25例，占7%;局灶/節(jié)段硬化性腎小球腎炎25例，占7%;增生硬化性腎小球腎炎5例，占1%。 
        2.2急性腎衰竭與病理分型：364例患者中有123例出現(xiàn)急性腎功能衰竭，占33%。病理類型有5種，其中：非IgA系膜增生性腎小球腎炎54例，占44%;膜性腎病34例，占28%;輕微/微小病變型腎病24例，占20%;IgA腎病6例，占5%;增生硬化性腎小球腎炎5例，占4%。 
        2.3腎小管間質(zhì)損害的危險(xiǎn)因素分析：364例患者中有241例無急性腎功能衰竭、栓塞和嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。根據(jù)TIL評分將所有患者分為兩組：A組：TIL 0～1分;B組：TIL≥2分。 
        2.3.1腎小球病理類型與腎小管間質(zhì)損傷的關(guān)系：241例患者其病理類型分別為：膜性腎病93例，輕微/微小病變型腎病71例，非IgA系膜增生性腎小球腎炎33例，局灶/節(jié)段硬化性腎小球腎炎25例，IgA腎病19例。輕微/微小病變型腎病、非IgA系膜增生性腎小球腎炎的腎小管間質(zhì)損傷輕，局灶/節(jié)段硬化性腎小球腎炎的腎小管間質(zhì)損傷重。見表1。 
        2.3.2臨床指標(biāo)與腎小管間質(zhì)損害程度的關(guān)系：A、B兩組間比較，B組血肌酐、尿酸值較A組增高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而24 h尿蛋白定量、血三酰甘油和膽固醇水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。 
        2.3.3臨床指標(biāo)與腎小管間質(zhì)損害的相關(guān)性：血肌酐、尿酸與腎小管間質(zhì)損害有正相關(guān)性(Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.415和0.357，P值均<0.05)，而24 h尿蛋白定量與小管間質(zhì)損害無顯著相關(guān)性。見表3。 
        3討論

        老年人原發(fā)性腎病綜合征病理類型多樣，根據(jù)國外資料分析，其主要病理類型為膜性腎病(25%～54%)和微小病變性腎病(15%～20%)，其次為新月體性腎炎(15%)[5]。目前國內(nèi)現(xiàn)有資料顯示，老年人腎病綜合征的病理類型中膜性腎病占46.2%，微小病變腎病占19.2%，而新月體腎炎比例略低[2-3]。本資料中，老年原發(fā)性腎病綜合征病理類型前2位分別為：膜性腎病(35%)、輕微/微小病變型腎病(26%)，與國外及國內(nèi)報(bào)道相似，提示膜性腎病是老年腎病綜合征常見的病理類型。老年人膜性腎病尤需要除外腫瘤相關(guān)性腎病，因此，在臨床工作中，應(yīng)盡可能完善各項(xiàng)檢查排除惡性腫瘤。

        本資料顯示，老年原發(fā)性腎病綜合征患者中接近三分之一合并有急性腎功能衰竭，病理類型主要是非IgA系膜增生性腎小球腎炎(占44%)，這與姚廣川等[6]報(bào)道以膜性腎病和局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎為主有所區(qū)別。國外曾有報(bào)道指出老年人急性腎功能衰竭病因多見于腎前性因素(比例占50%～80%)，這與老年人對容量缺失的耐受性差，易出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥有關(guān)。本組資料提醒我們在今后的臨床工作中需高度重視能導(dǎo)致老年患者發(fā)生急性腎衰功能衰竭的高風(fēng)險(xiǎn)因素。 
        對未發(fā)生急性腎功能衰竭、栓塞和嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的241例患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，發(fā)現(xiàn)：①輕微/微小病變型腎病、非IgA系膜增生性腎小球腎炎的腎小管間質(zhì)損傷較輕，局灶/節(jié)段硬化性腎小球腎炎的腎小管間質(zhì)損傷較重。②血肌酐、尿酸與腎小管間質(zhì)損傷程度呈正相關(guān)性。血肌酐、尿酸不僅是反映腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)，同樣可間接指標(biāo)反應(yīng)小管間質(zhì)損害程度。③24 h尿蛋白總量與小管間質(zhì)損傷程度無相關(guān)性。以往認(rèn)為尿蛋白是腎臟損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，但本資料發(fā)現(xiàn)尿蛋白總量與腎小管間質(zhì)損傷程度無明顯關(guān)系。
        臨床中也常見的微小病變型原發(fā)性腎病綜合征患者，盡管有大量尿蛋白存在，發(fā)生腎功能衰竭卻較少。④高脂血癥與腎小管間質(zhì)損傷程度無關(guān)。這可能與腎病綜合征患者血脂升高持續(xù)時(shí)間較短，未能作為長期影響因素對患者的腎臟病理造成影響?？傊?，老年原發(fā)性腎病綜合征患者雖然臨床表現(xiàn)相同，但病理類型多種多樣，其預(yù)后差異很大。所以，必須將臨床資料和病理檢查緊密結(jié)合、全面分析，才能對治療作出準(zhǔn)確的判斷，改善患者的預(yù)后。 
        4參考文獻(xiàn) 
        [1]張燕平，陳香美，吳鏑，等.1954例腎活檢病例的病理類型及流行病學(xué)分析[J].臨床腎臟病雜志，2001，1：53.
         [2]陳惠萍.老年患者腎臟疾病的臨床病理分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25：7.

        [3]鄧英輝，劉文虎，王質(zhì)剛，等.10年間老年及老年前期腎臟疾病的臨床病理分析[J].臨床腎臟病雜志，2001，1：53.
        [4]Abe S，Amagasaki Y，Iyori S，et al.Significance of tubulointerstitial lesions in biopsy specimens of glomerulonephritic patients[J].Am J Nephrol，1989，9(1)：30.
         [5]Kunis CL，Teng SN.Treatment of glomerulonephritis in theelderly[J].Semin Nephrol，2000，20(3)：256.

[6]姚廣川，許鐘鎬，劉聲茂，等.老年腎病綜合征并急性腎功能衰竭臨床及病理分析[J].中國老年學(xué)雜志，2007，27(16)：1591.