尺骨冠突重建技術(shù)的初步應(yīng)用及療效分析

作者：邱傳軍,何榮新　　作者單位：江西省上饒市立醫(yī)院(邱傳軍)　;浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院(何榮新)

　　【關(guān)鍵詞】 尺骨冠突骨折

　　尺骨冠突骨折臨床并不少見，目前認為除Regan I型外的冠突骨折均應(yīng)手術(shù)治療。對Regan III型冠突嚴重粉碎性骨折，由于骨質(zhì)粉碎十分嚴重，無法復(fù)位及內(nèi)固定，且合并尺側(cè)副韌帶損傷及關(guān)節(jié)囊的撕裂，治療上難度較大。作者于1998年7月至2008年3月應(yīng)用冠突重建技術(shù)治療冠突嚴重粉碎性骨折12例，療效滿意。報道如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　本組男7例，女5例;年齡19～55歲，平均34.8歲。左側(cè)8例、右側(cè)4例。其中交通傷9例、高處墜落傷3例。根據(jù)Regan-Morrey分型[1]，均為III型骨折，且冠突均嚴重粉碎。12例骨折均為閉合性，合并肘關(guān)節(jié)脫位11例，尺骨鷹嘴骨折4例，橈骨頭骨折6例(Mason II型、III型各3例)。所有患者均予急診手法復(fù)位，背側(cè)石膏托固定。受傷至手術(shù)時間為2～5d，平均3.2d，期間予脫水、消腫治療。

　　1.2 手術(shù)方法

　　采用臂叢麻醉，患者仰臥位，上臂近端扎止血帶。切口在肱骨內(nèi)上髁以近1cm處起，經(jīng)內(nèi)上髁向遠端延伸至尺骨冠突以遠3cm尺骨嵴處止，長約6cm。切開皮膚及皮下組織，注意避免損傷貴要靜脈和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，切開深筋膜，于尺側(cè)腕屈肌的兩頭之間進入，顯露尺側(cè)副韌帶前束和關(guān)節(jié)囊。在分離尺側(cè)腕屈肌的兩頭時，注意保護好尺神經(jīng)。從肘關(guān)節(jié)前側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露尺骨冠突，確認骨塊粉碎嚴重，無法復(fù)位固定后，摘除所有碎骨塊，反復(fù)沖洗以避免細小骨塊殘留關(guān)節(jié)腔中。取自體塊骨(其中3例為切除的橈骨頭，5例為尺骨鷹嘴，4例為自體髂骨)，修剪成冠突形狀后，用兩枚Herbert螺釘將骨塊固定于冠突位置。重建尺側(cè)副韌帶前束時，取自體掌長肌腱，通過肱骨內(nèi)髁及重建后冠突內(nèi)側(cè)緣骨隧道縫合固定。后修復(fù)關(guān)節(jié)囊，予非可吸收線縫合。對尺骨鷹嘴骨折患者，取肘后側(cè)切口，予張力帶固定。對橈骨頭骨折患者，取肘外側(cè)切口，Mason II型予復(fù)位 Herbert螺釘固定，Mason III型予橈骨頭切除。

　　1.3 術(shù)后處理

　　預(yù)防性使用廣譜抗生素3d。石膏后托將患肘固定于90°功能位，3周后拆除。門診定期復(fù)查，指導(dǎo)其屈-伸功能鍛煉 。術(shù)后均采用Morrey肘關(guān)節(jié)評分[2]評估其療效(即疼痛30分，運動37分，正常生活12分，力量15分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度6分;95～100分為優(yōu);80～94分為良;50～79分為可;<50分為差)。

　　2 結(jié)果

　　患者均獲隨訪，平均隨訪時間18個月(10～28個月)。切口均Ⅰ期愈合，骨折臨床愈合時間平均12.8周(8～16周)。根據(jù)Morrey評分標準評定療效：優(yōu)2例、良7例、可3例，優(yōu)良率為75%。12例患者肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動度(110±10)°，前臂平均旋轉(zhuǎn)度(130±10)°。5例患者活動過度時感肘關(guān)節(jié)疼痛，其中3例合并橈骨頭Mason III型骨折的患者，行橈骨頭切除后存在肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)，Morrey評分為“可”?；颊呔窗l(fā)生傷口感染、內(nèi)固定松動或斷裂、肘關(guān)節(jié)反復(fù)性后脫位、異位骨化、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及肘關(guān)節(jié)強直等嚴重并發(fā)癥。

　　3 討論

　　3.1 尺骨冠突及韌帶損傷處理的必要性

　　肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性依靠完整的骨骼和骨關(guān)節(jié)正常關(guān)系及軟組織(關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌肉)組成的動態(tài)及靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。尺骨冠突是肱尺關(guān)節(jié)的主要組成部分，可抵抗肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌拉伸時尺骨向肘后移位的應(yīng)力。根據(jù)Heim[3]提出的肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定環(huán)-四柱理論，冠突是前柱和內(nèi)側(cè)柱的重要組成部分，當其損傷時，易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)向后外側(cè)脫位。同時，尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣高度于1/2處是尺側(cè)副韌帶前束附著點，冠突骨折時常合并該韌帶損傷[4]。楊運平[5]的研究表明，尺側(cè)副韌帶前束是肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶的主要結(jié)構(gòu)，在對抗肘外翻應(yīng)力方面起主要作用，如該韌帶損傷，將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。因此，對于冠突骨折的治療應(yīng)首先恢復(fù)或重建冠突的高度和形狀，同時應(yīng)重視內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊的修復(fù)或重建，以期獲得一個有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的解剖學基礎(chǔ)。

　　3.2 冠突骨折的診斷與分型

　　冠突骨折的產(chǎn)生機制主要為肘關(guān)節(jié)過伸時前臂軸向傳導(dǎo)的非直接應(yīng)力剪切所致。臨床診治中，凡患者有伸肘位手掌撐地，且肘關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限或肘關(guān)節(jié)伸直過程中有不穩(wěn)定感，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)有壓痛等，均應(yīng)考慮尺骨冠突骨折可能。肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片時因冠突與橈骨頭重疊，故易漏診，增攝肘關(guān)節(jié)斜位片或CT掃描對提高診斷率很有價值。對懷疑伴有尺側(cè)副韌帶損傷的患者，應(yīng)做肘外翻應(yīng)力試驗，并與健側(cè)比較，一般均能確診。冠突III型骨折時，骨折線位于基底部或粉碎性，無論韌帶損傷與否，此試驗均為陽性，因此確診尚需MRI。尺骨冠突損傷程度不同，治療方法也不同。Regan[1]等將尺骨冠突骨折分為三型，冠突骨塊<10%冠突高度為I型;<50%冠突高度為II型;>50%冠突高度為III型。I型骨折無需手術(shù)或只需摘除碎骨塊，而II、III型骨折已影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，均需手術(shù)內(nèi)固定。冠突嚴重粉碎性骨折是Regan III型骨折的特殊類型，無法有效復(fù)位內(nèi)固定，且合并尺側(cè)副韌帶前束損傷，有學者稱之為IV型骨折[6]，治療時冠突和尺側(cè)副韌帶前束重建。

　　3.3 冠突重建的注意點

　　冠突重建首先必須選擇良好的骨塊供應(yīng)區(qū)，目前報道的有切除橈骨頭骨塊、自體髂骨和尺骨鷹嘴骨塊，孰優(yōu)孰劣，尚無定論。利用橈骨頭骨塊重建冠突主要適用于合并橈骨頭Mason III骨折需行橈骨頭切除的患者[7]，本組有3例，術(shù)后重建的冠突Ⅰ期愈合，但因橈骨頭切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性肘外翻畸形，關(guān)節(jié)功能受限。Moritomo[8]認為尺骨鷹嘴是冠突重建合適的供體，其與冠突有相似的關(guān)節(jié)面弧度，且重建時骨塊攜帶有關(guān)節(jié)軟骨，可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。一般認為，切除尺骨鷹嘴近端<50%不影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[9]。本組5例患者利用尺骨鷹嘴骨塊重建冠突，可在同一手術(shù)切口下取骨，操作便利，術(shù)后療效滿意。4例同時合并尺骨鷹嘴骨折的患者，無法利用鷹嘴骨塊重建，術(shù)中作者認為適合切取髂骨骨塊，修剪成2cm×1cm×1cm規(guī)格后重建冠突，療效也滿意。需要強調(diào)的是：無論采用哪種方法重建，必須確保重建后的冠突高度達到原冠突高度>1/2。生物力學研究表明，肘關(guān)節(jié)在屈曲45°位時，尺側(cè)副韌帶前束剛好處于緊張狀態(tài)[5]。修復(fù)或重建韌帶時，保持肘關(guān)節(jié)屈曲45°位，修剪被拉伸撕裂的韌帶，使其縫合后恰處于緊張狀態(tài)，若韌帶損傷嚴重無法修復(fù)，可取自體掌長肌腱移置重建。

　　3.4 橈骨頭的處理

　　單純的冠突骨折很少見，尤其是III型骨折常有合并損傷。冠突骨折有20%合并橈骨頭骨折，大多數(shù)學者提倡保留橈骨頭：Mason I、II型骨折力爭解剖復(fù)位內(nèi)固定，III型骨折提倡橈骨頭置換，否則，術(shù)后早期即會出現(xiàn)橈骨縱軸上移、骨性關(guān)節(jié)炎、腕部疼痛、肘關(guān)節(jié)外翻失穩(wěn)并發(fā)癥等。本組Mason III型橈骨頭骨折3例，骨質(zhì)粉碎無法復(fù)位，患者因置換費用過于昂貴而選擇橈骨頭切除，術(shù)后肘關(guān)節(jié)外翻畸形，活動時疼痛明顯，無法從事原有工作。