無鞏膜瓣懸吊式人工晶狀體植入術(shù)的臨床觀察

作者：汪建，董鳳，章晉偉，李先鋒，朱益祥    作者單位：1（435002）中國湖北省黃石市，黃石愛爾眼科醫(yī)院；2（438000）中國湖北省黃岡市第三人民醫(yī)院眼科

【摘要】  　　目的：評價無鞏膜瓣懸吊式人工晶狀體植入術(shù)的臨床療效。方法：回顧性分析63例63眼懸吊式人工晶狀體無鞏膜瓣植入術(shù)的臨床資料。結(jié)果：平均隨訪8.3mo，術(shù)后1wk佳矯正遠視力≥0.6者5眼(7.9%)，0.4～0.5者23眼(36.5%)，0.2～0.3者19眼(30.2%)，0.05～0.1者10眼(15.9%),≤0.05者6眼(9.5%)。結(jié)論：對于矯正無足夠后囊膜支持的無晶狀體眼的屈光狀態(tài),提高患者視力，無鞏膜瓣懸吊式人工晶狀體植入術(shù)是一種安全有效的理想選擇，臨床值得推廣。

【關(guān)鍵詞】  無晶狀體眼 無鞏膜瓣懸吊式人工晶狀體植入術(shù) 臨床觀察

　　0引言

　　外傷性白內(nèi)障合并后囊破裂、晶狀體脫位、白內(nèi)障術(shù)時后囊膜巨大破口合并玻璃體脫出的情況下，雖然部分病例可選擇前房型人工晶狀體植入，但是其近期和遠期的并發(fā)癥較多。近年來，我們傾向于選擇行懸吊式人工晶狀體植入術(shù)來矯正這種情況下的無晶狀體眼的屈光狀態(tài)。2006/2008年，我們共實行63例63眼懸吊式人工晶狀體無鞏膜瓣式植入術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

　　1對象和方法

　　1.1對象 

　　所有63 例63 眼中，男39例，女24例，右眼35眼，左眼28眼，年齡5～65歲。白內(nèi)障摘除和前部玻璃體切割術(shù)后12例，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中行晶狀體切割術(shù)后4例，白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后20例，晶狀體后脫位行玻璃體切割、超聲乳化術(shù)后12例，晶狀體前脫位行晶狀體摘除術(shù)后12例，孔源性視網(wǎng)膜脫離硅油取出術(shù)后3例。所有病例虹膜無明顯缺損，后囊膜缺損55例，部分周邊部后囊膜殘留8例。第1次手術(shù)后病程3mo～8a，平均8.3mo，術(shù)前視力見表1。因不同原因?qū)е掳變?nèi)障后行白內(nèi)障摘除或晶狀體脫位后行晶狀體摘除，散瞳后后囊膜完全缺損或部分周邊部存留，眼底視網(wǎng)膜平復(fù)的無晶狀體眼，散瞳檢影驗光后視力能不同程度的提高者。術(shù)前相關(guān)檢查或術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)患眼眼底或視神經(jīng)有原發(fā)的明顯影響視力的相關(guān)疾病病灶者如黃斑病變、眼底出血、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜色素變性、青光眼及人工晶狀體過敏者。

　　1.2方法 

　　給患者做全身體格檢查，術(shù)前檢查三大常規(guī)、血糖、出凝血時間、心電圖、眼壓、擴瞳眼底、角膜曲率、A，B超。術(shù)眼術(shù)前3d使用典必殊（妥布霉素+地塞米松）眼液及迪菲（雙氯芬酸鈉眼液）滴眼，各4次/d，術(shù)前1d及手術(shù)當日沖洗術(shù)眼、淚道各1次，剪睫毛。術(shù)前30min以 5g/L托吡卡胺滴眼液充分散瞳。10g/L鹽酸奧布卡因液表面麻醉點眼3次，20g/L利多卡因注射液3mL球后麻醉。間斷壓迫眼球約5～10min以降低眼壓。選用Alcon公司CZ70BD懸吊式人工晶狀體(A常數(shù):118.8，光學(xué)直徑7.0mm，全長12.5mm),Alcon公司懸吊式人工晶狀體雙針10/0聚丙稀縫線。麻醉完善后，于3∶00，9∶00位角膜緣作L形結(jié)膜瓣，用鞏膜環(huán)在3∶00，9∶00位作鞏膜表面定位后，在該處角膜緣后3.0mm作以雙針縫線的直針自9∶00位平刺入后房，將1mL注射器于角膜緣后3.0mm 3∶00位平刺入后房，并將雙線針直針套入注射器針筒內(nèi)，自3∶00位拉出。上方（11∶00～1∶00）角膜緣后2.0mm處作長約7.0mm的線形板層鞏膜瓣，內(nèi)切口至透明角膜內(nèi)1.0mm，自此切口勾出聚丙烯雙針雙線并剪開，將線對穿于人工晶狀體袢膝部固定孔，植入準備好的懸吊人工晶狀體于后房，調(diào)整晶狀體位置、拉緊固定縫線，并將縫線于鞏膜內(nèi)W型縫合5針以固定，然后剪斷線結(jié)，確保晶狀體穩(wěn)定，上方切口水密，縫合結(jié)膜瓣。假如3∶00或9∶00位前囊膜有部分存留，則只用縫線固定對側(cè)，該側(cè)直接以囊膜為支撐固定于睫狀溝。瞳孔區(qū)有玻璃體或機化膜者先采取前部玻璃體切割、剪除囊膜機化膜，分離虹膜后粘連。術(shù)后常規(guī)典必殊及迪菲眼液滴眼，妥布霉素2萬U+地塞米松注射液2mg+20g/L利多卡因0.2mL球結(jié)膜下注射，口服消炎痛片25mg，3次/d，醋甲唑胺片0.25mg， 2次/d，共用3d。

　　2結(jié)果

　　2.1視力 

　　所有病例隨訪6～12（平均8.3）mo，術(shù)后1wk佳矯正遠視力≥0.6者5眼(7.9%)，0.4～0.5者23眼(36.5%),0.2～0.3者19眼(30.2%)，0.05～0.1者10眼(15.9%),≤0.05者6眼(9.5%)。其中，術(shù)后佳矯正遠視力（best corrected distant visual acuity，BCDVA）超過或等于術(shù)前矯正視力者47例(74.6% )，低于術(shù)前矯正視力者16例（25.4%），見表1。表1  懸吊式人工晶狀體植入術(shù)前、后視力眼（略）

　　2.2并發(fā)癥 

　　術(shù)后所有病例均有輕重不等的角膜水腫。大部分病例經(jīng)上述處理后恢復(fù)。少數(shù)病例角膜水腫較重，前房炎癥反應(yīng)較重，經(jīng)加用結(jié)膜下注射妥布霉素、地塞米松注射液，500g/L GS滴眼，癥狀逐漸恢復(fù)。前房出血3例，經(jīng)保守治療完全吸收；反應(yīng)性葡萄膜炎1例，經(jīng)皮質(zhì)類固醇激素滴眼炎癥已控制；人工晶狀體輕度移位1例，視網(wǎng)膜脫離2例，繼發(fā)性青光眼1例。3例有持續(xù)的結(jié)膜充血、異物感、眼脹感，為晶狀體懸掛線頭外露，經(jīng)剪除外露線頭，結(jié)膜瓣覆蓋后癥狀緩解。

　　3討論

　　無后囊膜支持的無晶狀體眼，?？筛鶕?jù)具體情況選擇前房型人工晶狀體、虹膜支持型人工晶狀體、睫狀溝懸吊式人工晶狀體來矯正屈光狀態(tài)。前房型人工晶狀體植入由于可以導(dǎo)致葡萄膜炎、青光眼、前房出血、房角損傷等嚴重并發(fā)癥，因而不能被廣泛使用。虹膜支持型人工晶狀體包括虹膜支持前房型人工晶狀體、虹膜支持虹膜面型人工晶狀體、虹膜支持后房型人工晶狀體3種亞型，虹膜支持型人工晶狀體植入術(shù)其并發(fā)癥也較多，目前基本不用。睫狀溝懸吊式人工晶狀體植入術(shù)具備后房型人工晶狀體植入的所有優(yōu)點[1]，并發(fā)癥較少，因此被認為是無囊袋支持的無晶狀體眼人工晶狀體植入較為理想的一種術(shù)式。

　　睫狀溝懸吊式人工晶狀體縫線固定的方式很多，有單袢固定法、雙袢固定法、三線固定法、四線固定法、雙線固定法等多種方法[24]。有人研究表明，雙線固定易出現(xiàn)傾斜，而三線固定能使人工晶狀體達到完全穩(wěn)固[5]。雖然有人認為晶狀體袢的位置在3∶00，9∶00位易致睫狀動脈分支的損傷[6]，但我們認為術(shù)者操作熟練，可大大減低睫狀動脈分支損傷的發(fā)生率。本組2例部分后囊膜存留，采用3∶00或9∶00位單袢固定，隨訪未發(fā)現(xiàn)人工晶狀體移位。本組病例有16例(25.4%)術(shù)后矯正視力低于術(shù)前矯正視力，我們認為這種誤差的形成包括多方面的因素。植入的人工晶狀體屈光度的準確性是一重要因素。各種計算公式的局限性可以造成手術(shù)后實際的驗光結(jié)果與術(shù)前驗光擬達到的手術(shù)后結(jié)果之間的誤差。我們采取:當眼軸長度L為22～24.5mm時，用SRK II公式；當L＜22mm時，用HOFFERQ公式；當L為24.5～26mm時，用HOLLADAY公式；當L≥26mm時，用SRK/T公式。這種SRK I經(jīng)驗公式和第三代理論公式個體化選擇的方法有利于減少眼軸對人工晶狀體屈光度準確性的影響[7]，從而減少前述的誤差。由于睫狀溝懸吊式人工晶狀體固定于睫狀溝，較囊袋內(nèi)植入人工晶狀體的位置偏前。因此，我們選擇的術(shù)前度數(shù)等于電腦計算的囊袋內(nèi)植入人工晶狀體數(shù)值減去1.00～1.50D。在盲視下植入，保證晶狀體袢準確位于睫狀溝具有一定的難度。我們使用鞏膜環(huán)在3∶00，9∶00定位，能保持人工晶狀體袢固定的對稱性，較準確位于睫狀溝，從而增加其穩(wěn)固性。Sewelam等[7]將40例懸吊式人工晶狀體植入術(shù)后患者行超聲生物顯微鏡檢查，發(fā)現(xiàn)人工晶狀體袢位于睫狀溝占55.5%，位于睫狀溝前占27.5%，位于睫狀溝后占17.5%，他們使用眼內(nèi)窺鏡直視下手術(shù)，有利于上下袢植入的準確。本組病例包括9例曾行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)者，硅油與玻璃體屈光指數(shù)的細微差異更是影響療效的重要因素。術(shù)后葡萄膜炎性反應(yīng)，眼壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)技巧包括縫線的松緊度、切口大小對角膜曲率的影響，術(shù)后角膜散光，也是不容忽視的因素。懸吊式人工晶狀體植入術(shù)是無足夠后囊膜支持的無晶狀體眼患者的一種有效、安全的術(shù)式。而無鞏膜瓣式懸吊晶狀體植入術(shù)損傷小，且術(shù)后不會因為線結(jié)腐蝕刺激結(jié)膜，我們認為更值得臨床推廣。當然，在技術(shù)熟練的前提下開展此項手術(shù)，必須嚴格掌握適應(yīng)證，而且其更遠期效果有待進一步觀察。

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