聽神經瘤病人手術前后顱內高壓的護理

　　 作者：畢曉英,張敏 作者單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院神經外科,湖北荊州,434020

　　【摘要】目的 探討聽神經瘤病人手術前后顱內高壓的護理。方法 我院報告12例聽神經瘤病人手術前后顱內高壓的觀察與護理。對術前顱內高壓的9例病人嚴密觀察生命體征、意識和瞳孔變化，縮短觀察、記錄的間隔時間，做好心理護理和各種術前準備。術后發(fā)生顱內高壓5例，護理措施為采取正確的臥位，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，做好引流管護理、呼吸道及后組顱神經損傷護理、眼部護理。結果 本組10例，2例死于術后惡性顱內壓增高導致的枕骨大孔疝。結論 分析了對聽神經瘤手術前后顱內高壓的護理，認為術前顱內高壓的觀察與護理是保證手術成功的重要因素，而術后及時發(fā)現和處理顱內高壓是降低病死率與并發(fā)癥的關鍵。
　　【關鍵詞】聽神經瘤,顱內高壓,護理

　　聽神經瘤約占顱內腫瘤的8%-10%，在顱內腫瘤中列第4位。到目前為止，手術仍是治療聽神經瘤的方案[1]。特別是對腫瘤體積較大、已發(fā)生顱內高壓的病人，手術是治療腫瘤、解除顱內高壓的關鍵措施。我院6年來收治了36例聽神經瘤病人，有12例手術前后發(fā)生顱內高壓，占總數的33%，而顱內高壓是影響手術效果、增加術后病死率和并發(fā)癥的主要因素。現將有關顱內高壓的護理報告如下。
　　1 臨床資料

　　本組12例，男8例，女4例，年齡21—62(平均32.4)歲。本組均經術后病理檢查證實為聽神經瘤，腫瘤直徑3.2cm—5.5cm。手術方式均為同側枕下乙狀竇后入路聽神經瘤切除術。術前顱內高壓9例，術后發(fā)生顱內高壓5例，術前術后均發(fā)生顱內高壓2例，術后死亡2例。術前顱內高壓的臨床表現：頭痛、嘔吐6例，視神經水腫3例，意識障礙改變(兩慢一高)1例，瞳孔改變1例。術后顱內高壓的臨床表現：發(fā)生時間為術后2—48h(其中82%發(fā)生于術后24h內)，意識障礙進行性加重3例，頭痛、嘔吐3例，生命體征改變2例，瞳孔改變2例。
　　2.1 術前顱內高壓的護理
　　術前病人情緒緊張易誘發(fā)顱內高壓。一旦出現顱內高壓的先兆癥狀，要及時了解病情并積極配合治療，以防病情進一步惡化導致腦疝形成。本組有6例主訴頭痛有所加劇，頭痛頻率和次數增加并有惡心感;3例主訴視物模糊。護理措施：(1)縮短觀察生命體征及意識變化的間隔時間，每30min觀察并記錄一次;(2)做好病人及家屬的心理疏導，減輕病人緊張情緒;(3)預防性剃頭，床旁備腦室外穿刺引流包;(4)保持大便通暢，給予果導片口服每晚2片，以防因排便困難引起顱內高壓;(5)對后組顱神經麻痹有飲水嗆咳或吞咽困難的病人行鼻飼，以免因嗆咳導致顱內壓突然增高;(6)注意保持呼吸道通暢并持續(xù)給氧，防止因缺氧加重顱內高壓。觀察過程中，發(fā)現意識障礙加重2例，立即報告醫(yī)生，快速脫水降壓，積極行術前準備，為手術切除腫瘤爭取時間。本組2例急診切除腫瘤減壓，10例限期手術。
　　2.2 術后顱內高壓的護理
　　術后病人顱內壓增高較術前顱內壓增高更為嚴重和危險，而且表現形式復雜，有時不易觀察。一旦腦疝行成，多為枕骨大孔疝。如護理觀察不及時，往往喪失搶救時機。本組2例死亡病例均為術后惡性顱內壓增高，發(fā)生枕骨大孔疝搶救無效而死亡。因此術后顱內壓增高的護理和觀察，特別是術后2—24h內的護理觀察尤為重要。
　　2.2.1 體位

　　麻醉未清醒者取仰臥位，頭偏向健側，清醒后頭部抬高15—30°。
　　期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館對腫瘤體積較大、切除后遺留較大殘腔的病人，術后24—48h內禁止患側臥位。給予軸位翻身，動作平穩(wěn)，保證頭部與身體同時擺動，以避免頸部扭曲或動作過猛致腦干擺動或移位，導致呼吸功能紊亂甚至呼吸驟停[2]。本組1例病人因為過度轉動頭部出現呼吸驟停，經搶救后轉危為安。
　　2.2.2 嚴密觀察病情變化

　　聽神經瘤位于后顱窩，手術時直接或間接影響腦干功能，會出現呼吸、心率、血壓改變及意識障礙等;加之后顱窩容積狹小，代償容積相對小，術后瘤腔積血等因素，必須行腦室外引流減壓，甚至需開顱清除血腫，才能大限度地減少對病人生命的威脅。因此，術后每30—60min觀察并記錄一次生命體征變化，觀察有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，同時進行無創(chuàng)血氧飽和度及心電監(jiān)測，保持引流管通暢，出現異常及時報告醫(yī)生，必要時做好開顱探查的術前準備。本組12例中有3例術后意識清醒，于術后4—10h出現血壓升高、心率減慢，繼之出現意識模糊、煩躁不安等，立即行頭顱CT檢查，1例證實為瘤腔內出血，立即進行開顱清除血腫;2例證實為腦水腫，給予強力脫水等處理。3例中1例轉危為安，2例因惡性顱內高壓搶救無效死亡。2例術后意識清醒，于24—36h出現生命體征改變，隨后意識轉為嗜睡狀，經強力脫水等處理后癥狀好轉，CT證實為腦腫脹，行保守治療轉危為安。1例因進食嗆咳、嘔吐而出現生命體征變化。
　　2.2.3 引流管的護理

　　聽神經瘤術后一般常規(guī)放置顱內引流管，目的是引流血性腦脊液和局部滲血，防止顱內血腫形成，減輕術后腦水腫，減少梗阻性腦積水的發(fā)生，并通過觀察引流液的顏色及引流量判斷是否出現顱內血腫。引流管的高度應適宜，仰臥時以耳屏為基線，側臥時以正中矢狀面為基線，引流管的高度在基線上12—18cm，高不超過20cm。注意保持引流管的固定和通暢，防止脫漏，并詳細記錄引流液的性質，發(fā)現引流液過紅、過濃，呈新鮮出血或引流量較多時，及時通知醫(yī)生進行處理。注意經常觀察傷口敷料是否干燥，傷口局部有無隆起，發(fā)現敷料有滲血滲液時及時在無菌條件下更換。本組1例術后7h出現引流速度突然增快，液體為鮮紅色血液，再次急診行手術探查，發(fā)現瘤腔內動脈破裂出血。
　　2.3 其他護理

　　2.3.1 呼吸道及后組顱神經損傷的護理

　　由于手術可刺激四腦室底部的迷走神經背核，并壓迫后組顱神經或手術牽拉導致術后后組顱神經功能障礙，會出現嘔吐及嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞乃至誤吸、誤咽等癥狀。因此，術后將病人頭偏向一側，以便于口腔、呼吸道分泌物流出。勤吸痰，及時清除分泌物，同時給予吸氧，以提高血氧飽和度，改善腦內氧代謝，減輕腦水腫，促進腦功能的恢復。術后第2天逐漸試行進食，先實驗飲水，吞咽功能良好者方可進食，如術后病人面肌癱瘓及病側面頰溫、痛覺消失，要注意食物溫度，防止燙傷。如有嗆咳，則應鼻飼供給營養(yǎng)，防止嗆咳或窒息而導致顱內壓增高。本組1例病人術后3天進食時嗆咳、嘔吐，導致心率快，呼吸急促、血壓增高，繼而出現精神萎靡不振，經脫水、禁食、吸氧等處理后恢復正常。
　　2.3.2 眼部護理

　　聽神經瘤切除術后病人，尤其是肉眼下全切的病人，往往容易損傷面神經，導致術后面癱、眼裂增寬，眼瞼閉合不全，發(fā)生暴露性角膜炎和角膜潰瘍。因此術后注意患側閉目情況，如出現眼瞼閉合不全，每日點眼藥水或涂眼膏3—5次，并用眼罩護眼。本組有2例術后出現面癱和閉目障礙，至出院時有1例可閉目、僅輕微面癱，1例面癱及閉目神經障礙改善，均未發(fā)生角膜炎或角膜潰瘍。
　　3 討論

　　由于解剖部位特殊，聽神經瘤位于一側小腦角，增大后往往會導致第四腦室受壓而產生幕上腦積水，這是術前發(fā)生顱內壓增高的解剖學基礎[3]。術前病人多處于顱內壓相對增高的臨界水平，有頭痛、旋轉時頭暈、意識模糊、惡心等癥狀。病人除有意識障礙外，還伴有生命體征的改變。
　　術后病人發(fā)生顱內壓增高時由于術后瘤腔出血或嚴重的腦水腫所致。后顱窩狹小，因局部高顱壓壓迫腦干神經中樞，造成生命體征紊亂，極易形成枕骨大孔疝。而一旦腦疝發(fā)生，發(fā)展速度很快，往往來不及搶救，故術后高顱壓的觀察與護理就成為我們護理人員的重要課題。本組的兩例死亡病例的共同點是術前就出現顱內高壓，其中一例是術后24小時內瘤腔再出血，呼吸慢而深，血壓進行性升高，另一例是術后第三天腦水腫引起患者意識發(fā)生改變。這就要求護理人員充分認識枕骨大孔疝的臨床表現，嚴密觀察病情。把觀察重點放在生命中樞受壓后的呼吸、心率、血壓變化上，而把瞳孔和意識改變作為輔助觀察指標，詳細進行記錄，這樣才能及時發(fā)現后顱窩局部高顱壓和枕骨大孔疝的發(fā)生，增加救治機會，提高救治水平。
　　【參考文獻】
　　[1] 王忠誠，于春江.聽神經瘤外科治療的過去與未來[J]. 中國微侵襲神經外科雜志，2001，6(1)：1.

　　[2] 薛慶澄.神經外科學[M].天津：天津科學出版社，1990:243.

　　[3] 王忠誠.神經外科學[M].顱腦損傷.北京：人民衛(wèi)生出版社，1974:62—64.