腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科中的臨床應(yīng)用

　　作者：李運(yùn)龍 葛玉杰 司海瑛 李萬超
　　【關(guān)鍵詞】 腰大池持續(xù)引流 顱腦疾患 神經(jīng)外科 臨床應(yīng)用

　　腰大池持續(xù)引流(lumbar Continued drainage，LCD)在神經(jīng)外科疾病的治療過程中，運(yùn)用已十分廣泛。技術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，在顱內(nèi)感染，腦脊液漏及蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病的治療中，取得了良好的輔助療效，現(xiàn)總結(jié)142例神經(jīng)外科疾病的治療過程中，在采用LCD后的臨床資料，報(bào)道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1資料 本組病人142例，男94例，女48例，年齡15-70歲，平均39.1歲。其中外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血48例，顱內(nèi)感染80例，腦腫瘤術(shù)后腦脊液漏24例，高血壓腦出血50例。
　　1.2方法 患者取側(cè)臥位，應(yīng)用硬脊膜外腰麻穿刺包行L3-L4間隙腰穿，皮膚穿刺點(diǎn)和棘突間隙錯(cuò)位進(jìn)針向頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔置入硬膜外麻醉導(dǎo)管4-7cm，引流管導(dǎo)管尾端通過三通管連接無菌引流袋，根據(jù)病情不同，特別是顱內(nèi)壓水平及引流液情況，靈活調(diào)整引流袋高度，采用連續(xù)放液法，通過閥門調(diào)節(jié)流量，腦脊液量每日控制在80-400ml之間。拔管前夾閉管子1d，無局部腦脊液漏后拔管。
　　2 結(jié)果

　　本組所有病人均穿刺引流成功，平均置管3-10d，長(zhǎng)14d。引流量為(80-400)ml/d，平均155ml/d，無醫(yī)源性感染發(fā)生。44例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人行LCD后治愈率為：91% (40/44)，臨床頭痛癥狀緩解效果明顯，早2h后頭痛緩解，遲60h，平均10h，頭痛完全緩解平均為12d，4例并發(fā)腦積水。顱內(nèi)感染病人治愈率為：80% (16/20)，平均3d后體溫恢復(fù)正常，7d后腦脊液細(xì)胞基本正常，4例病人死于全身衰竭。腦腫瘤術(shù)后腦脊液鼻漏及耳漏病人治愈率為： (24/24)，在3-7d后，腦脊液漏停止。高血壓腦出血治愈率為：80% (40/50)，36例高血壓破潰入腦室內(nèi)出血患者7d后復(fù)查，腦室內(nèi)血液基本清除，有4例腦室內(nèi)鑄形者血液亦有明顯減少，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，10例患者癥狀無明顯變化。
　　3 討論

　　腰大池持續(xù)引流是采用腰穿方法將導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔腰大池處，達(dá)到持續(xù)引流腦脊液的目的，可在多項(xiàng)神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)揮作用，并且操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，其安全性已得到多方論證，結(jié)合文獻(xiàn)及我們實(shí)踐的應(yīng)用體會(huì)，LCD可應(yīng)用于下列疾?。?1) 蛛網(wǎng)膜下腔出血：出血可造成腦血管痙攣、腦積水，并使病人長(zhǎng)期頭痛[1]。腦血管痙攣的主要原因是：出血造成了腦動(dòng)脈壁過氧化脂質(zhì)含量上升，抑制了前列環(huán)素的合成，同時(shí)由于動(dòng)脈壁有破口反射性致動(dòng)脈痙攣，加上血液刺激腦膜是病人頭痛的主要原因。盡早進(jìn)行LCD，可大量引流血性腦脊液，減低腦脊液中過氧化脂質(zhì)含量，減輕病人癥狀，改變腦血管痙攣程度，縮短病程。與反復(fù)腰穿進(jìn)行腦脊液置換相比具有損傷小，易被患者接受的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也可減少反復(fù)腰穿引起感染的機(jī)會(huì)。值得注意的是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血往往是動(dòng)脈瘤破裂所致，腦脊液壓力的改變，可造成動(dòng)脈瘤的再出血，盡管LCD可控制地緩慢改變腦脊液壓力，但不能減小動(dòng)脈瘤再出血的危險(xiǎn)，在診斷未明確前，對(duì)新鮮出血的病人應(yīng)慎用。本組44例病人經(jīng)LCD治療后頭痛癥狀改善較常規(guī)治療時(shí)間明顯縮短。(2)顱內(nèi)感染：本組顱內(nèi)感染病人均為開顱術(shù)后的患者，其中12例為經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后，2例大腦半球膠質(zhì)瘤術(shù)后，6例后顱凹腫瘤術(shù)后，14例病人合并腦脊液漏。顱內(nèi)感染發(fā)病急，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重影響預(yù)后，由于血腦屏障的影響，感染不易控制[2]，是臨床的一個(gè)急癥，我們采用了LCD直接對(duì)感染液進(jìn)行引流，及時(shí)排除顱內(nèi)的細(xì)菌、炎性細(xì)胞及其釋放的炎性物質(zhì)，降低腦脊液中的細(xì)菌濃度，同時(shí)行鞘內(nèi)抗菌藥物的注射使藥物直接到達(dá)感染灶，明顯縮短了病程。同時(shí)減少了蛛網(wǎng)膜粘連、腦積水、癲癇的發(fā)生。本組16例顱內(nèi)感染病人在常規(guī)應(yīng)用全身抗生素及細(xì)菌培養(yǎng)后選擇敏感抗生素的基礎(chǔ)上7d內(nèi)感染基本控制，腦脊液培養(yǎng)無細(xì)菌后拔管，病人病程有所縮短，體溫在3d內(nèi)基本恢復(fù)正常。術(shù)后隨診3月未見明顯腦積水及癲癇發(fā)作。(3)腦脊液漏：本組病人有18例為經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏，4例為外傷性腦脊液耳漏及2例傷口漏。對(duì)于腦脊液漏非手術(shù)治療，在無感染的情況下，大多數(shù)患者在2周愈合，漏液時(shí)間超過10d感染機(jī)會(huì)明顯增加，所以在急性期當(dāng)務(wù)之急是盡量縮短病程。行LCD可持續(xù)均勻放出腦脊液，造成暫時(shí)性顱內(nèi)低壓狀態(tài)，使腦脊液外漏方向發(fā)生轉(zhuǎn)移，減少腦脊液對(duì)漏口處的浸泡，為肉芽組織封閉漏口創(chuàng)造條件，并且可同時(shí)治療多個(gè)漏口。過去認(rèn)為有腦脊液漏行腰穿可能會(huì)造成逆行感染而列為禁忌癥，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)LCD可持續(xù)放出腦脊液，進(jìn)行不間斷的腦脊液置換，在使用強(qiáng)力抗生素的條件下，不但不易導(dǎo)致顱內(nèi)感染，反而能使漏口早期愈合，對(duì)治療顱內(nèi)感染起到積極作用。本組24例病人在1周左右，腦脊液漏完全治愈，取得較好療效。(4)腦室內(nèi)積血：外傷性或高血壓性腦室內(nèi)出血一般采用腦室外引流術(shù)治療[3]。由于腦室外引流管放置時(shí)間有限，同時(shí)無腦脊液沖刷作用，反復(fù)沖洗易導(dǎo)致腦室粘連或癲癇發(fā)作。LCD可較好解決以上弊端，本組36例腦室內(nèi)出血均LCD后，腦室積血均完全清除。(5) 外傷性硬膜下積液通常采用顱骨鉆孔引流術(shù)，但由于大部分由蛛網(wǎng)膜破裂形成活瓣導(dǎo)致腦脊液流入硬膜下腔所致，外引流后不易使蛛網(wǎng)膜破口愈合，術(shù)后易復(fù)發(fā)，LCD可形成積液外顱內(nèi)壓下降，相對(duì)硬膜下腔壓力在積液后局部壓力上升。而形成反向壓力差，可阻止腦脊液流入硬膜下腔，同時(shí)給蛛網(wǎng)膜破口的早日愈合創(chuàng)造條件[4]。在治療時(shí)需將引流管高度調(diào)節(jié)到外耳門下方20cm處，爭(zhēng)取達(dá)到大的反向壓力差，在短的時(shí)間內(nèi)形成好的效果。
　　4 結(jié)論

　　LCD在神經(jīng)外科疾病的治療中應(yīng)用范圍廣泛，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，可縮短大多數(shù)患者的病程，減少醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)一些危重、耐受力差的患者尤其適用，是一種有效、重要、安全的治療手段，值得推廣。
　　參 考 文 獻(xiàn)
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　　[2]劉軍,劉占川,朱洪茂.重度顱內(nèi)感染給藥途徑的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1998,8(3):167-168.

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