五種評估方法預(yù)測產(chǎn)婦困難氣道準(zhǔn)確性的比較

          摘要 目的：比較目前常用的5種評估困難氣道的方法，評價其對全麻剖宮產(chǎn)患者困難氣道預(yù)測的準(zhǔn) 確性。方法：214例行全麻剖宮產(chǎn)足月孕患者，術(shù)前行氣道評估并記錄Mallampati評分、甲頦間距、體質(zhì)量指 數(shù)、張口度、上唇咬合試驗結(jié)果，插管后將直接喉鏡下喉部顯露cormack分級情況為Ⅲ~Ⅳ級的患者判定為困難氣道，比較各種評估方法的準(zhǔn)確性。結(jié)果：5種方法敏感性由高到低依次為上唇咬合試驗(79.5%)、 Mallampati評分(76.9%)、體質(zhì)量指數(shù)( 56.40-/0)、張口度(5l_3%)、甲頦間距(35.9u/o)；特異性由高到低依次是上唇咬合試驗(93.1%)、Mallampati評分(86.3%)、張口度(85.1%)、甲頦間距( 76.60-/0)、體質(zhì)量指數(shù)(62.30-/0)。 
          結(jié)論：上唇咬合試驗和Mallampati評分是預(yù)測產(chǎn)婦困難氣道的較好指標(biāo)。 
          關(guān)鍵詞 困難氣道： Mallampati評分； 甲頦間距； 體質(zhì)指數(shù)： 張口度； 
          上唇咬合試驗大部分的麻醉相關(guān)死亡是由于困難氣道導(dǎo)致 的低氧血癥造成的[1]，因此國內(nèi)外的研究提出了多 種預(yù)測困難氣道酌評估指標(biāo)，包括Mallampati評 分、甲頦間距、體質(zhì)量指數(shù)、張口度、上唇咬合試驗 等，但這些方法對產(chǎn)婦困難氣道的預(yù)測價值如何，目前尚不清楚。本試驗通過比較常用的5種困難 氣道評估方法對全麻剖宮產(chǎn)患者預(yù)測的準(zhǔn)確性，為臨床決策提供參考。 
          1資料與方法  
          1.1 一般資料214例ASA I-Ⅱ級產(chǎn)婦，擬行擇期或急診剖官產(chǎn)術(shù)，由于血小板減少，凝血功能異 常等原因需行全身麻醉者，年齡18 - 35歲，頭位， 單胎足月，無產(chǎn)科合并癥；排除標(biāo)準(zhǔn)：牙齒不完整， 下頜關(guān)節(jié)損傷，口咽部腫瘤等。本研究已獲本院倫 理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者同意實施全身麻醉并簽 署麻醉同意書。 1.2方法術(shù)前由位不參與插管的麻醉主治 醫(yī)師進行氣道評估：(1) Mallampati評分，患者張嘴 不伸舌，發(fā)“啊”音：1級可見軟腭、咽腭弓、懸雍垂， 2級可見軟腭、咽腭弓，3級可見軟腭，4級未見軟腭，3-4級為陽性；(2)甲頦間距，頭后仰時下頜 骨頦突和甲狀軟骨突間的距離<6 cm為陽性；(3)體質(zhì)量指數(shù)> 28 kg/cm2為陽性；(4)張口度，大 張口時上下中切牙間距<4 cm為陽性；(5)上唇咬 合試驗[2]，下頜盡量前伸，下門齒盡量咬合上唇。I級：下門齒超過上唇線；Ⅱ級：下門齒低于上唇線； Ⅲ級：下門齒不能接觸上唇；Ⅲ級為陽性。患者人手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測，快速順序誘導(dǎo)：氯胺酮1 mg/kg、異丙酚1 mg/kg，1 min后靜注琥珀膽堿1.5mg/kg，按壓環(huán)狀軟骨，1 min后由第二位麻醉主治 醫(yī)師采用直接喉鏡行氣管插管，并評估困難氣道 程度（Cormack分級法，I級聲帶完全顯露：Ⅱ級僅 見部分聲帶；Ⅲ級僅見會厭前端或會厭：Ⅳ級會厭不能顯露，Ⅲ級、Ⅳ級定義為困難氣道），如插管2次仍不成功則改用Airtraq可視喉鏡插管或喉罩通氣。 
         

           1.3 觀察指標(biāo) 記錄插管時低的Sp0：，確定各 種評估方法與Cormack分級（即金標(biāo)準(zhǔn)）之間的相關(guān)性，即真陽性（預(yù)測困難且實際困難）、假陽性 （預(yù)測困難但實際不困難）、真陰性（預(yù)測不困難且實際不困難）、假陰性（預(yù)測不困難但實際困難），并計算各種方法預(yù)測困難氣道的敏感性=真陽性／（真陽性+假陰性）、特異性=真陰性／（真陰性+假陽性）、陽性似然比和陰性似然比。 
          1.4統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分 析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，計數(shù)資料以率表示，采用配對設(shè)計的McNemar檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 
          2結(jié)果
          214例需要全麻進行剖宮產(chǎn)的患者中，喉部顯露分級I、Ⅱ級175例，喉部顯露Ⅲ級31例，喉部顯露Ⅳ級8例，困難氣道發(fā)生率為18.20-/0。插管困難患者均改用可視喉鏡插管咸功或順利置人喉罩，無死亡或嚴重并發(fā)癥發(fā)生（表1）。 各種困難氣道評估方法的準(zhǔn)確性見表2，敏感 性由高到低依次為：上唇咬合試驗(79.5%)、 Mallampati評分(76.9qc)、體質(zhì)量指數(shù)(56.4%)、張口 度(51.3%)、甲頦間距( 35.9qc)。上唇咬合試驗和Mallampati評分之間比較差異無顯著性(P>0.05)， 分另|l和其他3種方法相比差異有顯著性(P<0.05)， 其他3種方法之間比較差異無顯著性(P>0.05)。 表2各種評估方法預(yù)測困難氣道準(zhǔn)確性的比較注：組間與其他各組兩兩比較。P< 0.05特異性由高到低依次是：上唇咬合試驗 (93.10-/0)、Mallampati評分(86.3%)、張口度(85.1%)、甲頦間距(76.6%)、體質(zhì)量指數(shù)(62.3%)，上唇咬合試驗與其他4種方法相比差異 有顯著性(P<0.05)，其他4種方法之間比較差異 無顯著性(P>0.05)。 
          3討論
          盡管剖官產(chǎn)手術(shù)椎管內(nèi)麻醉，但在患者 有凝血功能障礙和急重癥高危剖宮產(chǎn)中，全麻的 地位仍不可替代[3]，但在產(chǎn)婦全麻相關(guān)死亡中，困難氣道是主要的因素之-[1]。普通外科患者困難 氣道的發(fā)生率為1. 15% - 3.80-/O[4]．而產(chǎn)科患者的發(fā) 生率是其8倍[5]，本研究中困難氣道實際發(fā)生率為 18.20-/0，低氧飽和度降到75%，這對產(chǎn)婦和胎兒都很危險，因此麻醉前對困難氣道的準(zhǔn)確評估十 分重要。 敏感性和特異性是判斷困難氣道預(yù)測方法準(zhǔn) 確性的重要指標(biāo)，敏感性越高，漏診的可能性越小，特異性越高，誤診的可能性越小。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，敏感性高的是上唇咬合試驗(79.5%)和 Mallampati評分(76.97c)，均顯著高于其他3種方法(P<0.05)，能預(yù)測出更多的困難氣道。特異性 高的是上唇咬合試驗，達到93.1%，僅有6.90-/0的 誤診率，其陽性似然比為11.59，顯著高于其他4種方法(P<0.05)，能更正確地排除困難氣道，這與Shah等[6]的研究結(jié)果一致。 
         

          產(chǎn)婦頜面部骨性結(jié)構(gòu)和普通人并沒有差異，因此推測孕婦頭頸部，口腔，咽部及腭部脂肪軟組織增多和咽喉、氣管水腫可能是產(chǎn)婦的困難氣道 的主要原因[7]，另外產(chǎn)婦都相對年輕，能較好理解Mallampati評分的要領(lǐng)，這些可能都是Mallampati評分在正常人群準(zhǔn)確性不高：sj而在本研究中較高的原因。另一方面，產(chǎn)婦頸部贅肉增多，使得張口和下頜蒔伸受限，而上唇咬合試驗可以綜合了解 上門齒前突（齙牙），張口度以及下頜前伸程度，因 此用來預(yù)測產(chǎn)婦的困難氣道準(zhǔn)確性高，并且該操作簡便省時，患者容易理解實施，特別適合緊急 剖宮產(chǎn)時使用。由于甲頦間距、體質(zhì)量指數(shù)和張口 度只是評估了產(chǎn)婦的困難氣道單一方面的解剖異常，敏感性太低(35.90-/0 - 56.40-/0)，不單獨使 用，但由于它們特異性較高(62.3% - 85.10-/0)，可以 聯(lián)合應(yīng)用以減少誤診率。 
          綜上所述，上唇咬合試驗和Mallampati評分是 預(yù)測產(chǎn)婦困難氣道的較好指標(biāo)，但是運用單一指 標(biāo)，敏感性高也僅有79.5qo，說明有20.5%的困難氣道患者將會漏診，因此在臨床中需要合并使用多種方法以提高敏感性，降低漏診率。 
          4參考文獻 
          [1] Lesage S. Cesarean delivery under general anesthesia:Continuing Professional Development [J]. Can J Anaesth, 2014,61(5)：489-503.
          [2] Khan ZH, KashfiA, Ebrahimkhani E.A Comparison of the Upper Lip Bite Test(a Simple New Technique)with Modified Mallampati Classification in Predicting Dificulty in Endotmcheal Intubation:A Prospective Blinded Study [J]. Anesth Analg, 2003．96(2)：595-599.
          [3] 劉先保，詹鴻，有關(guān)剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉新進展：J：，實用醫(yī)學(xué)雜志，2011, 27 (6)：936-938.
          [4] 薛富善，王強，程怡，視頻喉鏡在氣道管理中應(yīng)用的現(xiàn)況 [J]．國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2012，33 (12)：795-797. 818.
          [5] Quinn AC. Milne D, Columb M, et a1. Failed tracheal  intubation in obstetric anaesthesia: 2yr national case-control study in the UK[J].Br J Anaesth, 2013, 110(1): 74-80.
          [6] Shah PJ, Dubey KP, Yadav JP. Predictive value of upper lip bite test and ratio of height to thyromental distance compared to other multivariate airway assessment tests for difficult laryngoscopy in apparently normal patients [J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013, 29(2):191 -195.
          [7]邛小明，米勒麻醉學(xué)[M]．北京：7版，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2011: 2220-2235.
          [8] Lundstrem LH, Vester-Andersen M, MOller AM, et al. Poor prognostic value of the modified Mallampati score: a me[x]ta- analysis involving 177 088 patients [J]. Br J Anaesth, 2011,107(5)：659-667.
          （收稿：2014-04- 25編輯：黃月薪）