小針刀配合施沛特關(guān)節(jié)內(nèi)注射膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

　　 作者：尹成新 作者單位：解放軍零零醫(yī)院微創(chuàng)骨科,江蘇蘇州,215007

　　【摘要】 目的 觀察施沛特關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射加小針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法 對(duì)54例63膝膝骨性關(guān)節(jié)炎采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射施沛特,每次2 ml，加膝周痛點(diǎn)小針刀治療，每周1次,連續(xù)治療3～5次判定療效。結(jié)果 臨床控制24膝(38.10%)，顯效26膝(41.27%),有效11膝(17.46%),無(wú)效2膝(3.17%)，總有效率為96.83%。復(fù)發(fā)3 膝,占總有效率的4.92%。結(jié)論 施沛特關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射加小針刀治療輕、中度膝骨性關(guān)節(jié)炎,總有效率高,復(fù)發(fā)率低,副作用小,值得推廣。
　　【關(guān)鍵詞】 施沛特,小針刀,膝骨性關(guān)節(jié)炎

　　膝骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是臨床常見(jiàn)的 關(guān)節(jié)退行性疾病,多發(fā)于老年人,尤其是中、老年女性。以膝痛、僵硬、腫脹、關(guān)節(jié)積液及活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn),不同程度地影響生活質(zhì)量。治療方法較多,如藥物、理療、手術(shù)等，但只能緩解癥狀，不能阻止疾病進(jìn)展,且長(zhǎng)期使用激素類藥物,會(huì)加重關(guān)節(jié)軟骨的退變,甚至導(dǎo)致股骨頭無(wú)菌性壞死;長(zhǎng)期口服非甾體類消炎藥,會(huì)影響消化道功能;手術(shù)治療有創(chuàng)傷大、費(fèi)用高等缺點(diǎn),患者不愿接受。我院疼痛門診2001年10月～2005年10月采用施沛特關(guān)節(jié)內(nèi)注射加小針刀治療輕、中度OA 54例63膝,取得滿意療效。
　　1.資料與方法
　　1.1一般資料 54例均為門診患者，男12例,女42例。年齡41～82歲,平均57.8歲。雙膝9例,單膝45例。病程均在6月以上,長(zhǎng)達(dá)20余年。全部病例均有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛,行走不便,屈伸受限,下蹲困難;12例伴有關(guān)節(jié)腔積液;均有不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)摩擦感。
　　1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)膝關(guān)節(jié)疼痛在就診的前1個(gè)月內(nèi)≥14天;(2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦響聲;(4)膝關(guān)節(jié)周圍腫脹;(5)膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min;(6)年齡≥40歲;(8)X線片示膝關(guān)節(jié)骨端邊緣有骨贅形成。具(1)、(8)或(1)、(2)、(4)、(5)、(6)即可診斷為膝關(guān)節(jié) OA。
　　1.3 治療方法

　　1.3.1 選點(diǎn)、藥物、用量、針刀及療程 取膝關(guān)節(jié)屈曲位,選擇內(nèi)外膝眼、膝關(guān)節(jié)周圍阿是穴為治療點(diǎn),用龍膽紫標(biāo)記。施沛特為山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn),每支2 ml,含玻璃酸鈉20 mg。小針刀為朱漢章發(fā)明的4號(hào)刀。每周治療1次,3～5次為1個(gè)療程。
　　1.3.2 注射方法 保持膝關(guān)節(jié)屈曲位,常規(guī)碘酒、酒精嚴(yán)格消毒術(shù)野,帶無(wú)菌手套,用7號(hào)針頭連接空注射器,從內(nèi)或外膝眼向中、上傾斜刺入關(guān)節(jié)腔,盡量避免傷及關(guān)節(jié)軟骨,先回抽,如有積液盡量抽盡,并送檢化驗(yàn)。然后注入施沛特2 ml,拔針壓迫針孔不出血后,囑患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié),使藥液充分散開(kāi)。
　　1.3.3 小針刀治療 酒精重新消毒術(shù)野，手持4號(hào)針刀，在標(biāo)記好的阿是穴的正中點(diǎn),針刀縱面沿肌纖維、血管、神經(jīng)平行方向進(jìn)針,先縱行松解后橫行剝離。此法特別適用于OA合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、髕韌帶損傷、髕下脂肪墊損傷者。出針后壓迫止血，連同膝眼針孔，一起外敷創(chuàng)可貼。1周內(nèi)不沾水,適當(dāng)休息,術(shù)后3日內(nèi)口服廣譜抗生素以預(yù)防感染。如積液化驗(yàn)有膿細(xì)胞者,改靜滴抗生素預(yù)防。
　　1.3.4 禁忌證 關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄;關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形;患肢有血管神經(jīng)疾患;有藥物過(guò)敏史;有出血傾向;肝腎等臟器功能嚴(yán)重障礙;婦女經(jīng)期及妊娠期。
　　1.4 觀察指標(biāo) 參照中藥新藥治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床指導(dǎo)原則[2]規(guī)定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),于治療前后分別觀察膝關(guān)節(jié)疼痛晨僵活動(dòng)度等的變化,并計(jì)算病情程度的積分。(1)疼痛。0 分:關(guān)節(jié)無(wú)疼痛,下蹲自如,行走不限;1分:偶有疼痛或不適,能下蹲,大行走距離>1000 m,但有限;2分:時(shí)有疼痛,下蹲困難,大行走距離300～1000 m;3分：頻頻疼痛，不能下蹲，大行走距離<300 m。(2)晨僵。0分:起床后不需要活動(dòng)關(guān)節(jié)即可起身行走;1分:起床后有不適感,稍活動(dòng)后消失;2分:起床后有疼痛,稍活動(dòng)后減輕;3分:起床后疼痛明顯,活動(dòng)后不減輕。(3)活動(dòng)受限。0分:膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍>135°;1分:膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍110°～135°;3分:膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍<90°。
　　1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床指導(dǎo)原則[2]中規(guī)定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)4級(jí)。(1)臨床控制:癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,積分減少≥95%;(2)顯效:癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限,70%≤積分減少<95%;(3)有效:癥狀基本消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,30%≤積分減少<70%;(4)無(wú)效:癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善,積分減少<30%，計(jì)算公式(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×。
　　2. 結(jié)果

　　本組54例63膝患者,經(jīng)上述方法治療后,按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，臨床控制24膝(38.10%)，顯效26膝(41.27%),有效11膝(17.46%),無(wú)效2膝(3.17%)。總有效率為96.83%。電話隨訪1年，50例(56膝)患者無(wú)復(fù)發(fā)，2例(3膝)患者,有不同程度的復(fù)發(fā)，占總有效的4.92%。本組全部病例中無(wú)感染及藥物過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。
　　3.討論

　　骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)的一種慢性病,由多種因素造成,往往與機(jī)械磨損、創(chuàng)傷、遺傳及免疫有關(guān),其病變基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)透明軟骨和相應(yīng)滑膜的炎性變[3]。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病是以關(guān)節(jié)軟骨退變開(kāi)始,關(guān)節(jié)腔內(nèi)的分解酶加速了透明質(zhì)酸的分解,使得關(guān)節(jié)潤(rùn)滑作用下降,從而失去透明質(zhì)酸對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用,關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞,隨著年齡的增長(zhǎng)病理變化逐漸加重。近年來(lái)，以透明質(zhì)酸鈉為代表的氨基糖類黏彈性物質(zhì)補(bǔ)充療法，在防治骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用上取得了良好的效果，為骨關(guān)節(jié)炎治療尋找了新的途徑[4]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)則認(rèn)為該病屬于風(fēng)濕范疇,又稱痹病。膝者,筋之府,肝藏血以榮筋,腎藏精以養(yǎng)骨。故肝腎虧虛為本,加之外感風(fēng)寒濕邪致膝關(guān)節(jié)瘀血阻滯,經(jīng)絡(luò)不通,不通則痛。由于長(zhǎng)期慢性疼痛,致使膝關(guān)節(jié)周圍軟組織與骨面發(fā)生粘連,軟組織攣縮，進(jìn)一步牽拉或卡壓末梢神經(jīng),加重疼痛,形成惡性循環(huán)。施沛特治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制在于:(1)玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)滑液及軟骨基質(zhì)的主要成分,注入關(guān)節(jié)內(nèi)的玻璃酸鈉對(duì)關(guān)節(jié)和軟組織起保護(hù)和潤(rùn)滑作用，消除了因關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、軟組織滑動(dòng)發(fā)生摩擦所引起的疼痛，擴(kuò)大了關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。(2)注入關(guān)節(jié)內(nèi)的玻璃酸鈉可提高滑液中透明質(zhì)酸的含量,部分在軟骨和滑膜表面積聚,重新形成自然屏障,阻止軟骨基質(zhì)的進(jìn)一步破壞。(3)促使滑液細(xì)胞產(chǎn)生高分子透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素和糖蛋白的合成。(4)與已釋放入滑液中的糖蛋白結(jié)合，防止該物質(zhì)參與炎癥過(guò)程，同時(shí)部分透明質(zhì)酸以某種形式進(jìn)入基質(zhì)與糖蛋白形成聚合物，有利于軟骨損傷的修復(fù)。(5)可抑制白細(xì)胞移動(dòng)和趨化作用,降低滑膜的通透性,減少關(guān)節(jié)內(nèi)滲液。(6)透明質(zhì)酸通過(guò)抗緩激肽和抗蛋白酶活性及覆蓋痛覺(jué)感受器，從而緩解疼痛。因此，補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉能夠恢復(fù)滑液的潤(rùn)滑功能，促進(jìn)軟骨的恢復(fù)，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，從而打破膝內(nèi)病變所致的惡性循環(huán)。小針刀治療的原理在于:刺通經(jīng)絡(luò),對(duì)痛點(diǎn)切割剝離,可松解攣縮組織，解除局部粘連,減輕軟組織內(nèi)張力，恢復(fù)力的平衡，消除神經(jīng)末梢牽拉與卡壓,改善局部血液循環(huán),消除無(wú)菌性炎癥,打破膝外軟組織病變所引起的惡性循環(huán)，從而消除疼痛。
　　我院將膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射施沛特、膝關(guān)節(jié)外應(yīng)用小針刀,兩者相結(jié)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎,取得了滿意的效果,其總有效率高達(dá)96.83%，復(fù)發(fā)率低至4.92%，且痛苦小,費(fèi)用低,又沒(méi)有長(zhǎng)期應(yīng)用激素、非甾體類消炎藥所致的副作用,患者愿意接受,值得在臨床上推廣應(yīng)用。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]曾慶馀，許敬才.骨關(guān)節(jié)炎的分類診斷與流行病學(xué).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1998，18(2)：108-109.

　　[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002，349-353.

　　[3].吳海山，周維江.老年性退變膝.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.