膽囊切除術(shù)后反流性食道炎的臨床癥狀分析

作者：賴力,李曉菊,趙紅　　作者單位：新疆伊犁州奎屯醫(yī)院消化內(nèi)科

　　【摘要】 目的：探討膽囊切除術(shù)后患者反流性食道炎臨床癥狀。方法：收集經(jīng)胃鏡檢查確診為反流性食道炎的患者按是否行膽囊切除術(shù)分為兩組。其中膽囊切除組69例，對照組為同期的非膽囊切除術(shù)患者57例，兩組均進行常規(guī)胃鏡檢查、食道病理、RDQ量表評價(PPI治療前后)及幽門螺旋桿菌(HP)檢測。計數(shù)資料采用χ2檢驗。結(jié)果：膽囊切除術(shù)后患者的HP感染率較對照組明顯減低;食道病理出現(xiàn)上皮增生及食道息肉的患者膽囊切除組明顯多于對照組;應(yīng)用PPI治療后臨床癥狀較治療前均有明顯下降趨勢，對照組改善程度更加明顯。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：膽囊切除術(shù)后患者反流性食管炎食道損害更重，HP的感染率較低，常規(guī)劑量PPI治療有一定的效果。

　　【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)后,反流性食道炎

　　1 對象與方法

　　1.1 研究對象;膽囊切除組69例，均為2007年7月～2009年7月在我院就診并通過電子胃鏡確診為膽囊切除術(shù)后的RE病例，男42例、女27例，年齡31～76歲，平均(45.5±11.2)歲。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)38例，開腹膽囊切除術(shù)31例。術(shù)后原有癥狀復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新癥狀的時間為1/12～11年，平均(3.7±2.2)年。對照組為同期胃鏡檢查的非膽囊切除術(shù)后的RE患者57例，男31例、女16例，年齡25～69歲，平均(38.5±11.2)歲。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　1.2 方法：兩組均經(jīng)常規(guī)胃鏡檢查、食道病理、RDQ量表評價(PPI治療前后)及Hp檢測。內(nèi)鏡檢查時特別注意觀察賁門及食管下段情況。癥狀包括典型反流癥狀(反酸、上腹部灼痛、胸痛)和其他不典型上消化道癥狀(上腹痛或不適、腹脹等)及消化道外癥狀。經(jīng)RDQ量表評分>12分，前3個月無服用PPI制劑病史，常規(guī)口服埃索美拉唑40 mg(阿斯利康制藥有限公司)，1次/d，4周后復(fù)診再次進行RDQ量表評分。

　　1.3 診斷依據(jù)

　　1.3.1 診斷依據(jù)：RE的診斷及分級按照洛杉磯標準(世界胃腸病大會，1994年)。RDQ量表問卷：主要癥狀泛酸、上腹部灼熱感、胸骨后疼痛、反食，用5分評級即1分(無癥狀)，2分(癥狀輕微，不影響正常生活和活動);3分(癥狀明顯，偶爾影響生活和活動);4分(介于3分和5分評級之間);5分(癥狀嚴重，影響生活和活動)。主要癥狀泛酸、上腹部灼熱感、胸骨后疼痛。反食頻率同樣用5分評級，即0分(無發(fā)作);1分(<1d/周);2分(1 d/周);3分(2～3 d/周);4分(4～5 d/周);5分(6～7 d/周)。

　　1.3.2 療效判定標準：①顯效：臨床癥狀積分降低>80%;②有效：臨床癥狀積分降低75%;③無效：臨床癥狀積分降低≤50%。

　　1.4 檢查：病理活檢及Hp檢查， 活檢標本常規(guī)包埋、切片、HE染色，或行碳呼氣檢查。

　　1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：運用t檢驗及χ2檢驗進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 HP感染情況：膽囊切除組膽囊切除術(shù)后患者的HP感染率明顯低于對照組，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=8.15，P<0.05。

　　2.2 RE內(nèi)鏡下分級結(jié)果：兩組患者均進行胃鏡檢查，按照洛杉磯標準分級，膽囊切除組69例，A級28例;B級31例;C級8例;D級2例。對照組57例，A級29例;B級24例;C級4例;D級0例。兩組RE輕度(A/B)較重度(C/D)對比，統(tǒng)計學(xué)分析χ2=1.76，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2.3 RE的病理結(jié)果：膽囊切除組62例進行了食管活檢組織病理檢查，對照組55例進行了食管活檢組織病理檢查。

　　兩組對比中發(fā)現(xiàn)，食道病理出現(xiàn)上皮增生及食道息肉的患者膽囊切除組明顯多于對照組。統(tǒng)計學(xué)分析χ2=5.52，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

　　2.4 RE就診時主要癥狀及RDQ量表評分(PPI治療前后)：兩組均存在反酸、上腹部灼熱感及胸骨后疼痛等癥狀，但膽囊切除術(shù)后患者主要表現(xiàn)為上腹部灼熱感，還合并有晨起口苦、噯氣、脹滿、上腹痛、胸骨后燒灼感等。 RDQ量表發(fā)現(xiàn)兩組患者治療前及治療4周后癥狀均有所改善，但改善的程度有所不同。

　　兩組癥狀較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)趨勢，對照組改善程度更加明顯。統(tǒng)計學(xué)分析χ2=3.93，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

　　3 討論

　　膽囊切除是外科常見的手術(shù)，術(shù)后患者易出現(xiàn)消化不良、腹瀉及胃、十二指腸液返流，膽管結(jié)石、膽囊管綜合征、膽管損傷等癥狀，其中胃十二指腸液的返流為術(shù)后常見并發(fā)癥，有的患者長期痛苦，反復(fù)多次住院治療，療效欠佳，影響生活質(zhì)量。膽囊切除術(shù)后多以胃反流為主，但食道反流有增加的趨勢。膽囊切除術(shù)后患者反流性食道炎的發(fā)生機制，根據(jù)2008年三亞的胃食管反流病高峰論壇中[2]提示動力異常是GERD發(fā)病的基礎(chǔ)，其中包括食管下括約肌和食管體部運動障礙、為排空障礙及胃十二指腸協(xié)調(diào)運動障礙。胃酸或膽汁在GERD中是直接致病因素，僅有動力障礙，無胃酸和膽汁存在，也不可能有GERD。而膽囊切除后存在胃電參數(shù)、胃腸激素、胃排空的異常及十二指腸胃、食道反流[3]。胃腸激素紊亂和胃動力功能紊亂，導(dǎo)致胃-幽門-十二指腸協(xié)調(diào)運動功能紊亂是造成十二指腸胃反流的直接原因，進而出現(xiàn)食道反流。①胃電活動的異常導(dǎo)致胃竇動力功能的低下，胃排空延遲，幽門松弛，張力低下，幽門前區(qū)變形，幽門括約肌功能降低，膽汁持續(xù)排入并滯留在十二指腸，腸內(nèi)壓增高，為膽汁反流提供了條件。②膽囊切除后，膽囊收縮素(CCK)等胃腸激素的靶器官缺如，進餐時由于沒有濃縮的膽汁排入十二指腸，膽囊收縮素等胃腸激素的分泌得不到反饋性抑制而異常增加，血中的胃動素、組胺、酪酪肽(PYY)等激素水平升高，造成腸道和膽道系統(tǒng)動力功能紊亂。③膽囊切除后，膽囊貯存、濃縮膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓力的功能喪失，膽汁腸肝循環(huán)速度加快，提高了膽汁中的膽酸的含量，打亂了Oddi括約肌正常調(diào)節(jié)膽汁的功能。受消化間期的影響，Oddi括約肌基礎(chǔ)壓、收縮幅度、持續(xù)時間增高，加之膽囊切除后，肝細胞分泌壓大于Oddi括約肌收縮壓，肝臟生成的膽汁排入十二指腸由間歇和與進餐相關(guān)的方式變成持續(xù)排出的過程，消化間期流入十二指腸的膽汁相對增多。膽汁滯留，十二指腸內(nèi)壓力增加，十二指腸液逆流入胃及食道，形成了十二指腸胃及食道反流的動力。引起胃和食道黏膜受損而發(fā)炎、潰瘍、狹窄、穿孔及息肉樣變等。

　　本組病例證明，膽囊切除術(shù)后患者的Hp感染率明顯低于非膽囊切除患者，且統(tǒng)計學(xué)存在顯著差異。膽囊切除術(shù)后大量膽汁反流入胃及食道，據(jù)Itoh等的研究證實[4]，膽汁中的膽汁酸對Hp的生長有抑制作用，大量膽汁反流可使Hp得生存環(huán)境喪失，許琳等研究也說明膽汁反流可能不利于或抑制胃內(nèi)Hp的生長，并隨著膽汁反流程度增加，這種抑制作用也逐漸增強[5]，與本組的病例分析一致。根據(jù)MaastrichtIII共識報告說明[6]，Hp感染率與GERD之間存在負相關(guān)，但這種關(guān)系的本質(zhì)尚不確定。本組病例中膽囊術(shù)后患者Hp感染率低，反流性食道炎的病理嚴重程度較對照組重。食道病理中出現(xiàn)食道上皮增生及食道息肉的患者較對照組明顯增多，具有統(tǒng)計學(xué)意義。王邦茂教授研究發(fā)現(xiàn)，膽汁酸可導(dǎo)致食管上皮損傷和腸上皮化生[2]。食道炎性反應(yīng)的加重與酸及膽汁的雙重作用有關(guān)。從臨床癥狀上看，膽囊切除術(shù)后的患者出現(xiàn)的癥狀較重，除一般的反流性食道炎性反應(yīng)狀外，上腹部有灼熱感的癥狀較重，常合并有口苦、腹脹、噯氣、上腹痛、胸骨后燒灼感等，應(yīng)用PPI制劑的常規(guī)劑量，有效率達78.26%。在內(nèi)鏡分級無差異的情況下，治療前及治療4周后的RDQ量表評分與對照組相比差異顯著。考慮膽囊切除術(shù)后患者引起黏膜損傷的病因除酸外，主要為膽汁酸，單純應(yīng)用PPI制劑，止酸效果較好，但對于膽囊切除術(shù)后患者應(yīng)適當(dāng)加用中和膽酸藥物及動力藥物，如鋁碳酸鎂及莫沙必利等藥物治療[7]。因膽汁的排出為持續(xù)性排出，引起胃腸的動力異常，反流持續(xù)性存在。Katz PO研究表明，1次/d埃索美拉唑40 mg口服時胃內(nèi)pH值>4的時間約14.2 h,對臨床癥狀的改善有一定的影響，加大PPI制劑及長期療效的觀察，有待進一步的研究。

　　膽囊切除后出現(xiàn)的反流性食道炎是一個多因素共同參與作用的結(jié)果，導(dǎo)致了胃-幽門-十二指腸協(xié)調(diào)運動功能紊亂和十二指腸胃、食道反流，造成胃及食道黏膜的損傷和炎性病變。此類患者Hp的感染率偏低，出現(xiàn)食道炎性反應(yīng)狀較重，單純應(yīng)用PPI制劑治療效果對大部分患者可以達到治療效果，但對一部分難治性的反流性食道炎效果欠理想。

　　【參考文獻】

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