北京市醫(yī)保信息互聯(lián)互通

　　北京市人力社保局將對(duì)參保人員個(gè)人門診費(fèi)用進(jìn)行審核監(jiān)控，對(duì)異常數(shù)據(jù)做到每筆必查，每天必結(jié)，違規(guī)必究。對(duì)于參保人員倒賣藥品的行為，查實(shí)后將暫停其社?？ǖ氖褂觅Y格。今后，還將研究進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通的試點(diǎn)，探索參保人員就診信息在不同醫(yī)院間共享，減少和避免重復(fù)開藥。

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員每年遞增10萬

　　數(shù)據(jù)顯示，目前北京市已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)，僅職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員每年遞增超過10萬人。由于老年人體弱多病，醫(yī)療費(fèi)用明顯高于在職職工，并且在社區(qū)就診的比重較高。因目錄的調(diào)整，必然增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。

　　市人社局表示，社區(qū)用藥目錄調(diào)整擴(kuò)容，是本市醫(yī)?；菝翊胧┑倪M(jìn)一步落實(shí)，方便了老年人在社區(qū)就近用藥就醫(yī)。同時(shí)，出現(xiàn)了社會(huì)上的少數(shù)人員利用便民措施，違規(guī)開藥牟利，給社保基金造成損失，也損害了廣大參保人員的利益。

　　展望
 

　　個(gè)人門診費(fèi)用將實(shí)現(xiàn)監(jiān)控審核

　　有關(guān)部門將對(duì)參保人員個(gè)人門診費(fèi)用監(jiān)控審核。此外，全市還將建立起“縱向到底、橫向到邊”的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。充分利用區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦力量，形成點(diǎn)、線結(jié)合的監(jiān)控體系。

　　區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)信息系統(tǒng)提示的參保人員每日的“就醫(yī)頻次”和“費(fèi)用累計(jì)”，對(duì)異常數(shù)據(jù)做到每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。

　　同時(shí)，對(duì)違規(guī)人員重點(diǎn)監(jiān)控、跟蹤管理。市中心對(duì)個(gè)人異常信息按月進(jìn)行綜合監(jiān)控分析，發(fā)掘異常數(shù)據(jù)及其發(fā)展趨勢(shì)，聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、公安等相關(guān)部門，針對(duì)專項(xiàng)問題進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　參保人員“倒藥” 暫停社?？?01名

　　對(duì)門診費(fèi)用異常的參保人員，北京已經(jīng)建立約談機(jī)制。通過約談，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在超常規(guī)大量開藥、社?？ㄞD(zhuǎn)借他人獲利等違規(guī)現(xiàn)象的201名參保人員，暫時(shí)停止社會(huì)保障卡使用，改為現(xiàn)金就醫(yī)。

　　據(jù)介紹，社?？ㄍＶ故褂玫娜藛T，都經(jīng)過勞動(dòng)監(jiān)察部門的約談，這種工作機(jī)制建立以來已經(jīng)約談1300多人次。加強(qiáng)個(gè)人監(jiān)管的同時(shí)，加大對(duì)醫(yī)院的查處力度。

　　一旦發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)，將通過區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其下發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)告知書》。具體內(nèi)容是告知其重復(fù)或超量開藥的藥品名稱和服藥天數(shù)，并且說明在藥品正常服用期內(nèi)再重復(fù)開藥，醫(yī)保基金不予報(bào)銷，全部自費(fèi)。

　　下一步，市人社局也將加大對(duì)參保人員在社區(qū)就醫(yī)的監(jiān)控，利用信息和科技手段，加強(qiáng)對(duì)違規(guī)行為的監(jiān)督檢查及處理力度。

　　同時(shí)，探索參保人員就診信息在不同醫(yī)院間共享，減少和避免重復(fù)開藥，維護(hù)基金安全。

　　此外，研究進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通的試點(diǎn)，探索參保人員就診信息在不同醫(yī)院間共享，減少和避免重復(fù)開藥，維護(hù)基金安全。

　　全市1900多家定點(diǎn)醫(yī)院每天就醫(yī)統(tǒng)計(jì)已經(jīng)就緒。

　　以9月26日費(fèi)用累計(jì)指標(biāo)為例：篩選當(dāng)天就醫(yī)費(fèi)用到異常額度的參保人員，可以看到全市共涉及144人次，費(fèi)用達(dá)81.3萬元，涉及醫(yī)保內(nèi)總額為56.09萬元。

　　朝陽查處違規(guī)事件中停止社保卡使用11人，限制報(bào)銷12人；查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案件3起；開出罰單8張，共追回醫(yī)保基金11.16萬元，罰款42.87萬元。

　　典型案例
 

　　醫(yī)療違規(guī)手法更隱秘　251件

　　朝陽區(qū)人社局此前通報(bào)，朝陽對(duì)轄區(qū)內(nèi)違反醫(yī)療規(guī)定的現(xiàn)象立案251件。根據(jù)跟蹤摸底，99%被約談過的相關(guān)責(zé)任人，已能端正就醫(yī)行為，重復(fù)開藥、超量開藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的現(xiàn)象也得到一定遏制。

　　在查處的違反醫(yī)保規(guī)定的251件案件中，涉嫌個(gè)人違規(guī)的242件，涉嫌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的8件，涉嫌定點(diǎn)藥店違規(guī)的1件。大部分問題均發(fā)生在本區(qū)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療騙保行為較少。

　　據(jù)醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)分析，醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)主要有“項(xiàng)目替換”、“掛床住院”、“外包科室”等。參保人員個(gè)人違規(guī)方面，主要是出借社?？ā⒖缭褐貜?fù)開藥等，跨院重復(fù)開藥又包括開藥自用、為親戚朋友開藥和倒賣醫(yī)保藥品等。

　　口腔科違規(guī)案涉案金額高4.7萬

　　查處的案件中，涉案金額高的是某二級(jí)醫(yī)院口腔科違規(guī)案件。2012年底，醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)接到舉報(bào)，反映北京某機(jī)場(chǎng)醫(yī)院涉嫌存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

　　大隊(duì)接報(bào)后立即立案開展調(diào)查工作，走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)、當(dāng)事醫(yī)生，提取監(jiān)控錄像，通過篩查該醫(yī)院口腔科醫(yī)師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據(jù)后發(fā)現(xiàn)：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫(yī)保范圍外門診項(xiàng)目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫(yī)保范圍內(nèi)治療項(xiàng)目，造成基金損失4.7萬元。

　　掌握充分證據(jù)后，大隊(duì)責(zé)令該醫(yī)院退回所得違法款項(xiàng)4.7萬元，并按照醫(yī)保基金損失5倍的高限，依法對(duì)其作出20余萬元的行政處罰。同時(shí)，暫停了李某的醫(yī)保醫(yī)師資格。

　　朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門規(guī)定：醫(yī)保醫(yī)師資格次被停，半年后可以重新申請(qǐng)；第二次被停，兩年后可以重新申請(qǐng)；第三次被停，將終身不可申請(qǐng)。除了對(duì)醫(yī)生進(jìn)行處罰外，對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也會(huì)根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行處理。

　　此外，朝陽區(qū)醫(yī)保中心在數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，參保人常某的社保卡存在跨院超量開藥的異?，F(xiàn)象。經(jīng)查證，常某將自己的社保卡給親屬使用，借卡人連續(xù)在不同的定點(diǎn)醫(yī)院開出大量治療心腦血管及其他慢性病藥品，共騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金10105.81元。

　　監(jiān)察員依法對(duì)常某的違法行為作出了處理，責(zé)令其退還騙得的醫(yī)療基金費(fèi)用，并給予騙保數(shù)量2倍的行政處罰。

　　社區(qū)零差率藥品目錄變革

　　2006年

　　12月

　　北京市全部區(qū)縣由政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用藥品全部取消了15%加成，實(shí)行零差率銷售，同時(shí)實(shí)行收支兩條線管理。零差率藥品實(shí)行政府集中招標(biāo)、統(tǒng)一配送。

　　2009年8月

　　國(guó)家基本藥物制度出臺(tái)后，為保證新舊政策的平穩(wěn)銜接，本市形成519種1500余個(gè)規(guī)格基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本用藥。

　　2012年

　　為滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床合理用藥需求,市衛(wèi)生等部門開展新一輪基本藥物招標(biāo)采購(gòu)工作,共有699種3971個(gè)品規(guī)的藥品中標(biāo)。

　　2013年

　　9月15日

　　正式實(shí)行新的社區(qū)醫(yī)院基藥目錄，將零差率藥品從519種增加到699種。目前基本藥物制度已經(jīng)覆蓋全市所有政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。