胸部腫瘤患者放療后遠(yuǎn)期吞咽困難68例

　作者：彭永海，陳雄，歐陽(yáng)學(xué)農(nóng)，林秋菊
　　【Abstract】 AIM: To study the clinical features of dysphagia long after radiotherapy in the patients of thoracic tumors and to find an effective way to relieve dysphagia. METHODS: Sixtyeight patients with thoracic cancer suffered dysphagia 1 year or longer after radiotherapy. They were assigned to be checked by CT, gastroscopy, and biopsy. Patients with dysphagia caused by tumor relapse(esophageal cancer), local crackdown or secondary malignant disease were treated with antitumor therapy, and the other patients with dysphagia were treated with antiinflammatary treatment. RESULTS: Of the 68 cases, 19 were caused by tumor, among which 14 were caused by tumor local relapse or outside crakedown and 5 by secondary malignant disease; 49 were caused by nontumor factors, among which 16 were caused by simple fibrosis, 21 by fibrosis and inflammatory hyperplasia, and 12 by local inflammation. Among the 49 cases that were caused by nontumor factors, 36 were relieved with antibiotics, and the effective rate was 73.5%(36/49). CONCLUSION: Local tissue fibrosis is the main factor for dysphagia in patients with thoracic cancer who have received radiotherapy. Infection or potential infection can also lead to dysphagia problem, and these factors should not be ignored.

　　【Keywords】 thoracic neoplasms; radiation injuries; deglutition disorders; late reaction

　　【摘要】 目的： 探討放療后長(zhǎng)期生存的胸部腫瘤患者發(fā)生吞咽困難的臨床特點(diǎn)，尋找有效的緩解辦法. 方法： 對(duì)放療結(jié)束1 a后發(fā)生Ⅱ級(jí)以上吞咽困難的胸部腫瘤68例患者進(jìn)行分析. 所有患者進(jìn)行胸部CT與電子胃鏡及病理檢查. 對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)(食管癌)、局部壓迫及第二原發(fā)腫瘤所致吞咽困難的患者常規(guī)抗腫瘤治療，對(duì)非腫瘤因素所致吞咽困難患者給予抗炎治療，觀察其抗炎治療反應(yīng)率. 結(jié)果： 腫瘤因素所致者19例：局部復(fù)發(fā)或外界壓迫者14例，第二原發(fā)腫瘤者5例;非腫瘤因素所致者49例：?jiǎn)渭兝w維化者16例，纖維化伴炎性增生者21例，局部感染者12例，抗炎治療后緩解36例，有效率為73.5%(36/49). 結(jié)論： 局部組織纖維化是胸部腫瘤放療后吞咽困難的主要原因，感染及潛在感染是胸部腫瘤放療后發(fā)生吞咽困難不容忽視的因素.

　　【關(guān)鍵詞】 胸部腫瘤;輻射損傷;吞咽障礙;晚期反應(yīng)

　　0引言

　　放射治療是腫瘤綜合治療的重要組成部分，根據(jù)文獻(xiàn)記載所有惡性腫瘤的70%左右在腫瘤的某一時(shí)期需要作放射治療. 放射治療除了有輔助性治療、姑息性治療的作用外，還有性治療的作用. 隨著放射物理、放射生物和臨床腫瘤學(xué)三個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展，三維立體定向放射治療和調(diào)強(qiáng)適形放射治療等精確放療在臨床中逐漸開(kāi)展，腫瘤患者長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)大大提高. 在長(zhǎng)期生存患者中普遍存在著不同程度的放療晚期副反應(yīng)，而影響他們的生活質(zhì)量[1]. 吞咽困難是胸部腫瘤患者放療后常見(jiàn)的副反應(yīng)之一. 我院收治的胸部腫瘤放療結(jié)束1 a后發(fā)生吞咽困難的68例患者，回顧分析其臨床特點(diǎn)及治療反應(yīng).

　　1對(duì)象和方法
　　1.1對(duì)象1998/2005隨訪病理確診的胸部惡性腫瘤患者68(男52，女16)例;年齡24~69(中位48.2)歲. 縱膈侵犯的非何杰金惡性淋巴瘤17例、乳腺癌5例、肺癌25例、食管癌19例，胸腺瘤2例. 其中局部復(fù)發(fā)后接受過(guò)補(bǔ)充放療26例. 所有患者在腫瘤的某一時(shí)期接受過(guò)放射治療，參照RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，于放射治療結(jié)束1a后發(fā)生了Ⅱ級(jí)以上的吞咽困難，均給予胸部CT，胃鏡檢查及病理確診.

　　1.2方法根據(jù)腫瘤情況，分別采用普通放療、體部伽瑪?shù)吨委?、三維適形放療三種不同的放射治療方式. 放射劑量肺癌為60~70 Gy，非何杰金淋巴瘤為40~45 Gy，乳腺癌為50~60 Gy，食管癌為60~70 Gy，補(bǔ)充放療劑量根據(jù)患者具體情況制定. 對(duì)放射治療結(jié)束1 a后出現(xiàn)吞咽困難的常規(guī)采用胸部CT與電子胃鏡檢查及病理確診. 對(duì)無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)(食管癌)、局部壓迫及第二原發(fā)腫瘤所致吞咽困難的患者常規(guī)給予抗炎治療，對(duì)腫瘤因素所致者給予常規(guī)抗腫瘤治療.

　　2結(jié)果

　　2.1患者接受放療情況接受普通放療19例，其中9例局部復(fù)發(fā)后接受過(guò)補(bǔ)充放療;體部伽瑪?shù)吨委?0例，其中8例局部復(fù)發(fā)后接受過(guò)補(bǔ)充放療;三維適形放療29例，其中9例局部復(fù)發(fā)后接受過(guò)補(bǔ)充放療. 26例局部復(fù)發(fā)后補(bǔ)充放療患者均采用伽瑪?shù)痘蛉S適形放射治療方式(表1).

　　表1胸部不同類型腫瘤接受放射治療情況(略)

　　(n)： 局部復(fù)發(fā)后補(bǔ)充放療者.

　　2.2吞咽困難類型吞咽困難患者68例通過(guò)病理確診. 胸部腫瘤放療結(jié)束后的遠(yuǎn)期吞咽困難中局部纖維化(單純)16例，其中9例為局部復(fù)發(fā)后接受補(bǔ)充放療者;外界腫瘤壓迫所致者14例，其中3例為局部復(fù)發(fā)后接受補(bǔ)充放療者;纖維化伴炎性增生者21例，其中9例為局部復(fù)發(fā)后接受補(bǔ)充放療者;局部感染者12例，其中3例局部復(fù)發(fā)后接受過(guò)補(bǔ)充放療;第二原發(fā)腫瘤5例，2例接受過(guò)補(bǔ)充放療. 抗炎治療后單純纖維化16例中8例緩解，而接受過(guò)補(bǔ)充放療者只有3例;纖維化伴炎性增生者21例中有16例緩解，其中接受過(guò)補(bǔ)充放療者5例;局部感染者12例全部緩解;在非腫瘤因素所致的放療后吞咽困難49例患者中，36例抗炎治療后緩解，有效率為73.5%(表2).

　　表2接受不同治療患者吞咽困難情況(略)

　　(n)： 局部復(fù)發(fā)后補(bǔ)充放療者.

　　3討論

　　隨著腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)，治療的不良反應(yīng)導(dǎo)致患者身體、智力和情感方面的影響日益受到關(guān)注. 吞咽困難嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，臨床系統(tǒng)報(bào)道不多，通過(guò)回顧性分析旨在進(jìn)一步了解放療后食管晚期損傷的特點(diǎn)，探索有效的解決方法. 食管急性放射性反應(yīng)的靶細(xì)胞是粘膜上皮基底細(xì)胞層，而晚期放射性損傷主要是由于放療后實(shí)體細(xì)胞和血管損傷所致，當(dāng)受照血管發(fā)生阻塞，將會(huì)導(dǎo)致食管的壞死、潰瘍、狹窄或穿孔，表現(xiàn)為吞咽困難，一般發(fā)生于放療后6~24 mo[3]. 病理主要是肌細(xì)胞損傷和纖維細(xì)胞、炎性細(xì)胞在基層的浸潤(rùn)所致. Maguire等[4-5]對(duì)82例NSCLC患者進(jìn)行高劑量三維適形放療研究，單因素分析發(fā)現(xiàn)與晚期食管損傷有關(guān)的指標(biāo)有放療前吞咽困難, V80, LETT50和LETT60，多因素分析顯示化放療前吞咽困難和超分割治療與3級(jí)以上食管炎的發(fā)生密切相關(guān). 進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，晚期食管損傷還與食管接受劑量大于50 Gy的表面積百分比、器官體積百分比和大于80 Gy的食管周長(zhǎng)百分比有關(guān). 多數(shù)研究者認(rèn)為食管晚期損傷與總劑量有關(guān)，劑量達(dá)60 Gy時(shí)發(fā)生率高達(dá)12%，放療和化療同期使用使其發(fā)生率顯著提高. 對(duì)預(yù)測(cè)放射性食管晚期損傷有關(guān)報(bào)道不多，預(yù)測(cè)放射性食管炎的指標(biāo)尚不統(tǒng)一，不同的放射腫瘤學(xué)家考慮的側(cè)重面不一樣，所用指標(biāo)差異也較大，此方面的文獻(xiàn)資料較少，近期內(nèi)得到統(tǒng)一的客觀預(yù)測(cè)指標(biāo)比較困難.

　　食管在胸部腫瘤放療過(guò)程中不可避免地部分或全部被包括于照射野內(nèi)，而引起吞咽疼痛、胸部不適、燒心、呃逆甚至吞咽困難等放射性食管炎癥狀. 目前研究多集中在食管的急性損傷，對(duì)晚期反應(yīng)在既往文獻(xiàn)中系統(tǒng)報(bào)道不多. 食管在受照射后局部除組織纖維化，局部狹窄外感染也是不可忽視的因素之一. 因?yàn)榉暖熀笳衬p傷，屏障作用遭到破壞，免疫功能降低，細(xì)菌等容易入侵造成局部或全身感染. 我們通過(guò)對(duì)晚期已經(jīng)發(fā)生吞咽困難的68例放療后的胸部腫瘤患者分析證實(shí)了這一點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、外界壓迫及第二原發(fā)腫瘤等腫瘤因素所致者占28%;局部纖維化伴或不伴炎性浸潤(rùn)、感染占72%，其中73.5%的患者通過(guò)抗炎治療緩解，12例感染患者中，有2例為典型放線菌感染. 不難看出感染及潛在感染是胸部腫瘤放療后晚期吞咽困難發(fā)生的重要因素之一，因此在臨床治療中炎性增生應(yīng)引起我們的警惕，切莫一味的治療腫瘤，造成腫瘤的過(guò)度治療.

　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] Lee AWM, Law SCK, Ng SH, et al. Retrospective analysis nasopharyngeal carcinoma treated during 1976-1985: later complications following megavoltage irradiation [J]. Br J Radiol, 1992,65:918-928.

　　[2] 殷蔚伯，谷銑之. 腫瘤放射治療學(xué)[M]. 3版，北京： 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:1108-1110.

　　[3] 錢立庭，程廣源. 放射治療并發(fā)癥[A]//陳振東,孫燕,王肇炎,等. 實(shí)用腫瘤并發(fā)癥診斷治療學(xué)[M]. 合肥： 安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1997:254-295.

　　[4] Maguire PD, Sibley GS, Zhou SM, et al. Length of circumferential esophagus with in the highdose radiotherapy field predicts for late esophageal dysfunction [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998, 42:200.

　　[5] Maguire PD, Marks LB, Sibley GS, et al. 73.6 Gy and beyond: Hyperfractionated, accelerated radiotherapy for nonsmallcell lung cancer [J]. J Clin Oncol, 2001, 19:705-711.