兒科上呼吸道感染在社區(qū)全科門診中抗生素應(yīng)用情況的調(diào)查分析

作者：高燕

　　【摘要】 目的 評價本街道各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科門診兒科處方中抗菌藥物的利用情況，為針對兒童的抗菌藥物應(yīng)用和管理提供依據(jù)。方法 對我街道各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)2008年1月至10月全科門診中兒科門診處方中抗菌藥物的品種、應(yīng)用率、聯(lián)合用藥情況等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析。結(jié)果 全科門診抗菌藥物應(yīng)用率達97.37%;抗菌藥物聯(lián)用率達11.35%;使用頻率高的為β-內(nèi)酰胺類抗生素。結(jié)論 我街道各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科門診兒科抗菌藥物應(yīng)用頻率偏高，存在無指征用藥現(xiàn)象。建議建立健全抗菌藥物分級管理制度，以促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。
　　【關(guān)鍵詞】 全科門診兒科用藥;抗菌藥物;合理用藥

　　為評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科門診兒科處方中抗菌藥物的利用情況，筆者回顧分析2008年1月至10月全科門診的兒科處方，總結(jié)如下。
　　1 資料與方法
　　資料來源于我街道的一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和13個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的西藥房2008年1月至10月的全科門診的兒科處方。隨機抽取各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)每周2張?zhí)幏?，共? 520張?zhí)幏健＞涂咕幬锾幏綌?shù)、種類、應(yīng)用率及每一種抗菌藥物的處方數(shù)、應(yīng)用率、二聯(lián)與二聯(lián)以上應(yīng)用抗菌藥物的處方數(shù)進行統(tǒng)計、分析。
　　2 結(jié)果

　　2.1 抗菌藥物的應(yīng)用情況 在全部1 520張?zhí)幏街?，抗菌藥物處方? 480張，占總處方數(shù)的97.37%，排序前10位抗菌藥物中，β-內(nèi)酰胺類占6種?？诜咕幬锾幏秸伎咕幬锾幏娇倲?shù)的22.18%，注射用抗菌藥物處方占抗菌藥物處方總數(shù)的77.82%。其中靜脈注射抗菌藥物處方占抗菌藥物處方總數(shù)的76.56%，肌肉注射抗菌藥物處方占抗菌藥物處方總數(shù)的1.26%?？咕幬锒?lián)及二聯(lián)以上處方168張，應(yīng)用率占抗菌藥物處方總量的11.35%。
　　2.2 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

　　2.2.1 合理聯(lián)用 在本次調(diào)查的處方中，多為二聯(lián)，少有三聯(lián)(三聯(lián)處方為6張)。(1)抗菌藥物聯(lián)用可以擴大抗菌譜范圍。如阿莫西林與頭孢呋辛聯(lián)用，青霉素類加頭孢菌素類，可連續(xù)抑制細菌細胞壁的合成，產(chǎn)生協(xié)同作用。阿莫西林為半合成青霉素類，抗菌譜廣，對革蘭陽性和陰性菌如淋球菌、腦膜炎球菌、流感桿菌、百日咳桿菌都有效，但對耐青霉素的金葡菌無效。頭孢呋辛為第二代頭孢菌素類，高效廣譜，對革蘭陽性菌及絕大多數(shù)革蘭陰性菌有較強的抗菌活性，并有耐β-內(nèi)酰胺酶的性能。二者聯(lián)用既發(fā)揮了協(xié)同抗菌作用，提高療效，又擴大了抗菌譜?？蓪γ舾薪瘘S色葡萄球菌與耐藥金黃色葡萄球菌雙重起效，有相加作用。(2)一般認為繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑合用可產(chǎn)生拮抗作用。但臨床研究表明大環(huán)內(nèi)酯類藥物與β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合應(yīng)用對社區(qū)獲得性肺炎非常有效。肺炎支原體感染臨床大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。此次處方調(diào)查中，阿奇霉素應(yīng)用頻率較高。阿奇霉素作為新一代的大環(huán)內(nèi)酯類藥物，對肺炎支原體的作用優(yōu)于紅霉素，是大環(huán)內(nèi)酯類藥物作用強的，有半衰期長，胃腸道反應(yīng)輕等特點。在此次調(diào)查的處方中阿奇霉素和β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合用藥較多。如阿奇霉素和頭孢曲松聯(lián)合應(yīng)用治療社區(qū)獲得性肺炎。阿奇霉素抗菌譜廣，對革蘭陽性菌有較強的作用，對革蘭陰性菌及支原體、衣原體、軍團菌的作用也較強。阿奇霉素除了抑制細菌蛋白質(zhì)的合成外，還具有很強的細胞內(nèi)穿透作用，同時可破壞某些微生物的細胞壁和胞漿膜的完整性，還可能影響到細菌的主動流出系統(tǒng)，使藥物在菌體內(nèi)有較高濃度。頭孢曲松屬β-內(nèi)酰胺類藥物，抗菌譜廣，對溶血性鏈球菌、肺炎球菌作用強，對多種革蘭陰性菌作用強，并且對革蘭陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但是對支原體不敏感。二者聯(lián)合應(yīng)用可起協(xié)同抗菌作用，阿奇霉素抑制細菌生物被膜形成，清除生物被膜細菌，當生物被膜被阿奇霉素破壞后，頭孢曲松就能發(fā)揮強大殺菌作用，將細菌清除。因此，臨床上先使用快速殺菌劑，然后再使用抑菌劑可以獲得更好的效果。
　　2.2.2 不合理應(yīng)用 (1)給藥方案不合理：如阿奇霉素片口服應(yīng)每日一次0.25～0.5 g，連用5天。處方給藥每日二次，連用3天。頭孢類抗生素給藥原則是一日量分次給藥，而常規(guī)采用一次給藥量，因劑量過大，將會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。(2)配伍不當：如診斷消化不良給頭孢克洛分散片加貝飛達(雙歧三聯(lián)活菌膠囊)。前者為抗菌劑，后者為三聯(lián)活菌，二者合用必須間隔1 h以上。(3)重復用藥：如頭孢呋辛鈉加頭孢克洛分散片，加服一次;輸阿奇霉素針加阿奇霉素顆粒，這樣破壞了藥物的體內(nèi)過程，既增加了耐藥性的產(chǎn)生，又增加了患者的負擔。(4)濫用抗生素：如診斷上呼吸道感染，用頭孢克肟干懸劑加尼美舒利，或者步10%葡萄糖氯化鈉100 ml+頭孢呋辛1 g，第二步0.9%生理鹽水100 ml+炎琥寧，尼美舒利顆粒1盒，或者頭孢呋辛克洛分散片+小兒感冒寧等。
　　3 討論

　　我街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)多，本街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為全市大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，在全科診療中兒科患兒較多。因此，分析我街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科門診兒科處方抗菌藥物的利用情況具有一定的代表性和臨床指導意義。
　　本街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科門診兒科抗菌藥物應(yīng)用率為97.37%，大大超過了衛(wèi)生部提出的控制在50%以下的標準?？咕幬锒?lián)及三聯(lián)應(yīng)用占抗菌藥物處方總數(shù)的11.35%。全科門診兒科抗菌藥物的應(yīng)用率偏高，不符合兒科社區(qū)門診以呼吸道感染，特別是上呼吸道感染疾病為主的現(xiàn)狀?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導原則》明確指出：急性上呼吸道感染是常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可。少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌性感染，方可予以抗菌治療。所以，臨床社區(qū)醫(yī)生在選擇抗菌藥物時，應(yīng)根據(jù)初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，社區(qū)門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作，減少無指征用藥現(xiàn)象。
　　含口服抗菌藥物的處方數(shù)占抗菌藥物總處方數(shù)的22.18%，注射用抗菌藥物處方占抗菌藥物處方總數(shù)的77.82%，注射用抗菌藥物應(yīng)用率高。主要是全科門診中兒科患兒以嬰幼兒為主，家長期盼患兒早日康復的心情較為迫切，另外有些家長認為患病初期，自己先在藥店拿些藥給患兒吃就可以了，等到療效不理想時到社區(qū)門診或醫(yī)院來就應(yīng)該打針才有效果，因此有些家長要求靜脈給藥。社區(qū)醫(yī)師則認為靜脈注射藥物純度高、作用強、起效快，治療效果優(yōu)于口服給藥，又為迎合家長的要求，因此哪怕是普通感冒發(fā)熱也多選擇靜脈給藥，這樣既增加了醫(yī)療費用，加重患兒家庭的經(jīng)濟負擔，還有可能產(chǎn)生相關(guān)的不良反應(yīng)。
　　從此次處方使用頻率顯示，全科門診兒科抗菌藥物使用種類以β-內(nèi)酰胺類抗生素為主，其次為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。通過對我街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)兒科抗生素使用情況分析發(fā)現(xiàn)，兒科用藥確實存在一定程度的不合理現(xiàn)象。故建議基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)制定合理的兒科抗生素使用規(guī)范，將抗菌藥物分為一線、二線、三線，并建立監(jiān)測機構(gòu)。同時對不同個體選擇合適的給藥方案，聯(lián)合用藥要嚴格掌握適應(yīng)證，以一、二聯(lián)為主，杜絕四聯(lián)五聯(lián)的出現(xiàn)。加強社區(qū)醫(yī)生的培訓，將抗生素使用納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理考核范疇。另一方面加強各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)西藥房的監(jiān)管和管理作用，多方面了解抗生素使用知識、藥物的理化性質(zhì)以及配伍禁忌，把好處方質(zhì)量關(guān)，對不合理使用抗生素提出合理化建議，達到社區(qū)合理利用抗生素治療，杜絕抗生素濫用的目的。
　　總之，抗菌藥物是社區(qū)門診應(yīng)用為廣泛的一類藥，合理應(yīng)用可以治愈和挽救患者的生命，但不合理的應(yīng)用甚至濫用會導致一系列的危害，如誘發(fā)耐藥菌的產(chǎn)生，引起嚴重的不良反應(yīng)和人體器官損害，導致二重感染等。通過這次調(diào)查分析，建議社區(qū)醫(yī)生一定要遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，明確聯(lián)用效果，依據(jù)藥物藥效學原理和藥動學特點，有針對性地、適當?shù)剡x用相應(yīng)的抗菌藥物或聯(lián)合用藥;并將門診藥敏試驗開展起來，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用藥物。另外，還要加強建立健全抗生素分級管理制度，促進合理用藥，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。