公立醫(yī)院改革遭遇掣肘與倒逼兩難

        除了展望醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療聯(lián)合體的簡稱），全國兩會迄今，甚至進入2013年以來，有關公立醫(yī)院的改革討論陷入了沉寂。 
        本報記者經(jīng)過多天的采訪發(fā)現(xiàn)，關于公立醫(yī)院的改革大致有這樣兩種傾向：一個是真如眾人所言，關于公立醫(yī)院下一步如何改尚沒有思路；另一個是很多人恐怕已隱隱約約意識到，改革繼續(xù)深入恐怕除了的體制機制變革或已別無他法。 
        當然，醫(yī)聯(lián)體傳遞出的資源下沉、加強基層的愿景固然令人向往。但能否真如期待中的那樣倒逼相關體改改革，為公立醫(yī)院改革鋪路？目前看，困難重重之下，醫(yī)聯(lián)體本身的發(fā)展前景也并不那么樂觀。 
        實際上，2012年可以說是新醫(yī)改啟動以來，公立醫(yī)院改革試點范圍大、動作多的一年。改革終于取得了期待中的試點經(jīng)驗。 
        醫(yī)改專家指出，醫(yī)保在目前的改革中作用明顯。但醫(yī)保的管理簡單、粗放，難以做到科學精細化管理。在未來的改革中，醫(yī)保的管理也需要實行管辦分開，引入專業(yè)的力量管理，引導公立醫(yī)院從追求利潤轉(zhuǎn)向控制成本。

        改革應是成本導向

        由于確定了將縣醫(yī)院作為公立醫(yī)院改革突破口的思路，2012年在全國311個試點縣啟動了縣級公立醫(yī)院改革。另外特別受到關注的是，北京市以三甲醫(yī)院為起點進行的公立醫(yī)院改革試點，目前范圍已經(jīng)擴大到了市屬的5家三甲醫(yī)院。
試點的起點不同，但核心措施大體類似：取消藥品加成、設立或調(diào)整服務收費，以及同時推動醫(yī)保支付方式改革。很明顯，決策部門認可這樣的改革思路，而且北京市對結(jié)果總結(jié)的“三升三降”，也肯定了當前的改革成效。
但問題是，當前的改革成效是在怎樣的政策機制下取得的？

        全國政協(xié)委員、北大醫(yī)學部主任助理吳明告訴本報記者，“從理論上分析，調(diào)整價格，并沒有改變醫(yī)院更愿意提供高利潤服務的激勵，利潤對醫(yī)院行為的激勵作用仍然存在；而醫(yī)保支付方式的改革，則激勵醫(yī)院控制成本，使醫(yī)院從‘通過提供高利潤的服務來獲取利潤’轉(zhuǎn)向‘通過控制成本來獲取利潤’，激勵機制發(fā)生了根本性的改變。這是兩種方向完全不同的政策導向。” 
        仔細考量目前的改革思路，取消藥品加成、增加服務收費所實現(xiàn)的實際是醫(yī)療機構籌資渠道的變化，即總量平移。但這并沒有直接觸動醫(yī)生的醫(yī)療行為，對利潤的追求以及藥品灰色收入仍舊存在。 
        據(jù)此，有醫(yī)改專家在接受本報記者采訪時指出，在目前的改革當中，真正對醫(yī)療費用起到控制作用的是醫(yī)保控費。尤其是在北京這樣醫(yī)保管理相對較為嚴格的地方，醫(yī)?？刭M對“三升三降”起到的作用更大。 
        吳明也認為，在未來公立醫(yī)院改革繼續(xù)推進中，關鍵應該是重視和加強醫(yī)保的作用，讓醫(yī)療機構的激勵機制從對利潤的追求變成對成本的控制。

        醫(yī)保亟待改革

        全國政協(xié)委員、北醫(yī)三院原院長陳仲強也支持醫(yī)保發(fā)揮在控費方面的作用，但控費必須建立在科學合理的基礎之上，哪些疾病增加費用、哪些減少費用都應該有充分的數(shù)據(jù)支撐。 
        由北京市組織、北醫(yī)三院牽頭一直在探索按病種分組付費（DRGs）的支付方式。這種付費方式目前在多個國家取得了很好的效果，能夠做到對多數(shù)病種費用的準確核算。清華大學就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏在接受本報記者采訪時就表示，我國應該全面推行這種制度。 
        目前醫(yī)保部門推行的是總額控制，并計劃在未來兩年內(nèi)覆蓋全國。不過，這種控費方式在地方試點中就已經(jīng)出現(xiàn)了推諉病人的狀況。有醫(yī)生曾在微博抱怨控費標準制定得不夠合理，難以適應實際需要。 
        由于醫(yī)保已經(jīng)成為醫(yī)療服務市場大的支付方，患者、醫(yī)院、醫(yī)生、藥企等多方的利益都與醫(yī)保緊密聯(lián)系在一起。但除了醫(yī)院和醫(yī)生面臨的問題外，患者和藥企也在不同程度上因為醫(yī)保的管理問題遇到障礙。 
        “現(xiàn)在目錄太多，基本藥物目錄、醫(yī)保目錄、新農(nóng)合目錄等等，進入任何目錄的背后都會涉及復雜的博弈，企業(yè)非常痛苦。”全國人大代表、頸復康藥業(yè)董事長李沈明指出，當前存在諸多醫(yī)保目錄的現(xiàn)狀，給醫(yī)藥企業(yè)造成了很大的壓力。 
        與哪種藥物納入醫(yī)保目錄類似，哪種疾病能夠得到醫(yī)保支付同樣至關重要。全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨科主任溫建民今年提案將拇趾外翻納入醫(yī)保報銷范圍，因為波及人群甚廣。 
        這背后涉及到的機制問題是，究竟哪種疾病納入醫(yī)保該怎樣科學確定？ 
        前述醫(yī)改專家指出，現(xiàn)在醫(yī)?；鸬氖杖『椭С龆加梢粋€部門來負責，缺乏監(jiān)督，如何能夠科學確定選擇和支付標準？要醫(yī)保的精細化、科學化，需要盡快引入專業(yè)化的力量，推動醫(yī)保管理的管辦分開。

        醫(yī)聯(lián)體的倒逼？

        實際上，很多公立醫(yī)院改革措施的提出早已不是一朝一夕。 
        除前述提到的醫(yī)保管辦分開改革外，還有公立醫(yī)院改革涉及到的人事制度改革、價格機制改革等等。但新醫(yī)改啟動至今，諸多改革措施成效并不明顯，成為公立醫(yī)院改革進一步深入推進的羈絆。 
        今年全國兩會期間，全國人大代表、衛(wèi)生部部長陳竺表示，2013年將重點推行醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體的理想作用，縱然是推動醫(yī)療資源的縱向流動，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設，但實際其還有另一層含義。 
        在2013年全國醫(yī)療管理工作電視電話會議上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉就指出，希望通過醫(yī)聯(lián)體的建設形成倒逼機制，促進相關部門完善管理、補償、運行、監(jiān)管等配套政策。 
        醫(yī)聯(lián)體在一些地方已有過嘗試。“一般來講，醫(yī)聯(lián)體可以分成兩類：松散型和緊密型。松散型，醫(yī)療機構各自獨立；緊密型，則各醫(yī)療機構實行統(tǒng)一管理。”吳明認為，考慮到目前中國的國情，醫(yī)聯(lián)體的作用真正發(fā)揮，還是需要緊密型。 
        松散型的醫(yī)聯(lián)體中，各自獨立的醫(yī)療機構存在利益上的沖突，往往很難協(xié)調(diào)。但組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，則要遇到相當大的困難。不同層級醫(yī)療機構的主管單位、價格制定標準、醫(yī)保支付水平、醫(yī)務人員編制等等問題，都是醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)縱向管理的障礙。 
        馬曉偉提出通過醫(yī)聯(lián)體的建設，倒逼這些障礙的改革。但是，這些障礙本身就掣肘醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。
        進退兩難的醫(yī)聯(lián)體，看上去有些前途未卜。實際上，醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)狀恰恰也折射了公立醫(yī)院改革處境：在體制機制諸多掣肘中，艱難行進。