作者:馮蘭云 鄭艷君 作者單位:天津市兒童醫(yī)院
【關(guān)鍵詞】 兒童 孤獨(dú)癥 康復(fù)治療 語言
兒童孤獨(dú)癥(自閉癥)屬于廣泛性發(fā)育障礙一類疾病,是以社會交往障礙、言語發(fā)育障礙、興趣范圍狹窄和刻板重復(fù)的行為方式為基本臨床特征的一組行為征候群[1]。語言交流障礙是孤獨(dú)癥的第二大主癥,有研究報道大約一半孤獨(dú)癥患者終生沉默[2]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確,患病率約為兒童人口的0.2%~0.5%,并呈逐年上升趨勢,至2005年,美國報道發(fā)病率達(dá)到1/150,國內(nèi)只有局部統(tǒng)計學(xué)報道,估計達(dá)1/1 000,約50%的孤獨(dú)癥者,其功能性口頭語言發(fā)育存在障礙[3],且大多數(shù)患兒初多因語言障礙而來門診就診,因此,語言訓(xùn)練在孤獨(dú)癥兒童的治療中顯得非常重要。
1 孤獨(dú)癥概況及干預(yù)
孤獨(dú)癥兒童的主要障礙是社會交往缺乏,他們?nèi)狈贤ń涣鞯膭訖C(jī)和興趣,對周圍的人和事表現(xiàn)冷淡,不能和周圍的社會群體建立良好的正常關(guān)系。有些孤獨(dú)癥兒童終生不語,但在語音、語調(diào)、語法特別是語用方面存在嚴(yán)重問題。要幫助孤獨(dú)癥兒童解決他們的行為問題,幫助他們和周圍的世界建立聯(lián)系,語言便是溝通的重要的工具。關(guān)注孤獨(dú)癥兒童的語言問題,促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童的語言發(fā)展,顯得尤為重要[4]。
1.1 自1943年Kanner發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥后,兒童孤獨(dú)癥(childhood auism,CA)的治療越來越受到重視。目前對孤獨(dú)癥的治療大多數(shù)在特殊教育學(xué)校,采用結(jié)構(gòu)化教育、行為矯正治療、感覺統(tǒng)合療法、聽覺統(tǒng)合療法、應(yīng)用行為分析法及藥物療法、加入語言訓(xùn)練治療[5]。應(yīng)用行為分析療法(applied behavioral analysis,ABA)主要采用正強(qiáng)化訓(xùn)練、個別訓(xùn)練、群體訓(xùn)練、自然環(huán)境訓(xùn)練等,而鸚鵡學(xué)舌問題是語言訓(xùn)練中的難點(diǎn),故對鸚鵡學(xué)舌想象的突破,對孤獨(dú)癥兒童的語言訓(xùn)練具有很強(qiáng)的實(shí)際意義。目前,對這一群體的康復(fù)訓(xùn)練策略,一般以維持注意力、引發(fā)動機(jī)、示范與模仿、使用強(qiáng)化物等為主要干預(yù)手段[6]。
1.2 《世界衛(wèi)生組織于2001年頒布了《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disabisability and Health,ICF),提供了新的殘疾模式,為我們認(rèn)識殘疾現(xiàn)象,發(fā)展康復(fù)事業(yè),提供了理論基礎(chǔ)和分類方法。把ICF中出現(xiàn)一些項目的內(nèi)涵擴(kuò)大了[7]。同時也避免了過去使用的對殘疾人帶有貶義的消極詞匯。機(jī)能障礙用身體功能和結(jié)構(gòu)(bodyfunctions and structure)來替代,將功能和結(jié)構(gòu)分開處理,以更全面地反映身體水平上的功能障礙狀態(tài)。能力障礙用活動(activity)來替代,由此導(dǎo)致的殘疾狀態(tài)用活動受限(activity limitation)表示。社會性利用參與(participation)來替代,由此導(dǎo)致的殘疾狀態(tài)用參與局限(participation restriction)表示[8]。
1.2.1 環(huán)境因素的引入:社會環(huán)境特別是人們心目中的價值觀或偏見等所造成的社會意識環(huán)境對殘疾的發(fā)生回產(chǎn)生很大的影響。這種注重環(huán)境因素的思考方式,是國際社會長期研究殘疾及其影響的結(jié)果[9]。
1.2.2 交互作用的模式:在ICIDH的模式中,各個項目間的關(guān)系是單向、平面式的模式,而在ICF模式中,各個項目間的關(guān)系是雙向的、有關(guān)聯(lián)的、相互作用的,是多維度的模式。
1.2.3 重視個人體驗:ICF重視個人體驗的重要性,個體在社會活動中悲觀、失望,有明顯的焦慮、抑郁,無繼續(xù)生存的愿望及信心,會直接影響活動與參與能力,直接影響健康狀況[10]。
1.3 運(yùn)用ICF建立兒童語言康復(fù)評價指標(biāo)體系設(shè)計原則
(1)注重兒童的發(fā)育水平和認(rèn)知發(fā)展?fàn)顩r。(2)充分認(rèn)識兒童言語能力的可塑性和整體性。兒童語言的習(xí)得是以整體的方式進(jìn)行的,是語言規(guī)則范疇、語言認(rèn)知范疇、語言操作范疇和交際范圍4個方面綜合作用的結(jié)果,因此要運(yùn)用綜合性的教學(xué)活動,全面提升兒童的語言能力[11]。(3)充分利用兒童語言功能的代償性與優(yōu)勢功能的主導(dǎo)性。(4)強(qiáng)調(diào)語義信息的多維性和語言編碼的多維性[12]。
2 孤獨(dú)癥兒童語言發(fā)育障礙與特征
因兒童孤獨(dú)癥患兒首診主訴以言語障礙為主(占84%)[13]。近年來由于家長識別能力增加,前來就診的孤獨(dú)癥兒童增加。孤獨(dú)癥患兒在社會交往、語言和感知覺的調(diào)控、事物的認(rèn)知和反應(yīng)、以及運(yùn)動形式等方面存在異常。就診時的主訴絕大多數(shù)是不會講話、吐字不清,可見父母容易發(fā)現(xiàn)并引起重視的大多是患兒的語言。孤獨(dú)癥患兒臨床表現(xiàn)為孤獨(dú),不與人交往、無社交性微笑、言語發(fā)育延遲、自語不知所云、刻板動作、興趣單調(diào),理解能力明顯缺乏,模仿語言和重復(fù)語言多見,且有人稱代詞混淆不清,對他人的語言和非語言性啟示缺乏情緒反應(yīng),部分表現(xiàn)為語音單調(diào)刻板、重音錯誤等。
2.1 孤獨(dú)癥兒童的“鸚鵡學(xué)舌”現(xiàn)象非常常見,也是產(chǎn)生主動語言的主要障礙點(diǎn)[14]。孤獨(dú)癥兒童的語言問題更為復(fù)雜,個體差異明顯,可以說一百個孤獨(dú)癥兒童就有一百種語言障礙。孤獨(dú)癥兒童的語言發(fā)展明顯落后與同齡的正常兒童,屬于語言發(fā)育遲緩。而孤獨(dú)癥兒童在使用語言進(jìn)行交際時,其言語形式和運(yùn)用方面又常出現(xiàn)異常。因此孤獨(dú)癥兒童既存在語言障礙,又具有言語障礙,語言問題是孤獨(dú)癥兒童存在的嚴(yán)重問題。
2.2 孤獨(dú)癥兒童的語音發(fā)展中為嚴(yán)重的問題是超音段音位的發(fā)展異常,即那些由非音質(zhì)(音色)音素確定的語調(diào)、重音、語氣、速度、節(jié)律等。雖然部分孤獨(dú)癥兒童可以背整首詩或唱整首歌曲,甚至大段的敘述語句,但是他們說話時猶如木偶一般,十分機(jī)械,一字一頓。缺乏語音的音調(diào)、節(jié)奏、抑揚(yáng)頓挫的變化,不能像普通人那樣通過語調(diào)的變化,輕重音的改變以及其他的非語言的溝通方式來表現(xiàn)情緒或是感受,語言的流暢度及節(jié)律與正常人有明顯的差異,也不能在不同的情境中使用不同的音量。這可能和孤獨(dú)癥兒童的腦部發(fā)育不全有關(guān),因為溝通中的語言符號部分和非語言部分別由左右腦控制,絕大部分人的左腦控制語言符號,而表達(dá)時的非語言部分主要來自右腦,如語氣、語調(diào)、輕重、情緒、身體的姿勢等。
2.3 國外追蹤研究 研究發(fā)現(xiàn)倒退型組兒童比非倒退型組的兒童語言障礙更嚴(yán)重(尤其是語言表達(dá)能力),行為障礙更嚴(yán)重,智商更低,適應(yīng)能力更差,而運(yùn)動技能一般無明顯的倒退,倒退型發(fā)生的原因不明,也有學(xué)者研究顯示,約有1/3該類孤獨(dú)癥兒童發(fā)病前常常有生活事件誘發(fā)[15]。國外有學(xué)者研究報道,倒退型兒童幼年期體弱多病,常常接受抗生素的治療[16]。
2.4 自閉癥兒童個體差異性大,尤其是語言發(fā)展水平更是因人而異,到目前為止還沒有一套放之四海而皆準(zhǔn)的干預(yù)模式,因此干預(yù)者要學(xué)會分析每一個兒童的具體情況,在干預(yù)計劃制訂之前,對于兒童的語言能力狀況要做出詳細(xì)的評估,了解兒童的優(yōu)勢與不足,在此基礎(chǔ)上制定的干預(yù)計劃與目標(biāo)就能做到有的放矢,事半功倍。其中有一些行為已經(jīng)嚴(yán)重影響了干預(yù)效果,如非常高頻率的吐唾沫、抑制不住的長時間的大笑,只有將行為矯正與語言訓(xùn)練結(jié)合起來,雙管齊下才能確保干預(yù)目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)[17]。
3 康復(fù)治療現(xiàn)狀
3.1 心理治療
孤獨(dú)癥兒童行為、情緒波動大,難自控,故要建立良好的醫(yī)患關(guān)系消除其緊張、焦慮、懼怕的情緒。尋找患兒出現(xiàn)病態(tài)行為的規(guī)律性及影響因素。
3.2 日常生活能力訓(xùn)練
首先限制其活動范圍,終使其與訓(xùn)練人員對坐,訓(xùn)練人員主動尋找患兒目光,并逐漸延長注視時間,以患兒喜歡的物品為契機(jī),展開訓(xùn)練,若患兒喜歡開水龍頭,就讓其打開水龍頭,學(xué)會洗手、洗臉,若不按指令進(jìn)行,就剝奪其開水龍頭的權(quán)利。然后,進(jìn)行自助飲食、穿脫衣服及自行排泄的訓(xùn)練,訓(xùn)練可用逆向鏈鎖法,從后一個動作學(xué)起,如把脫至膝下的褲管拉下,即能直接感受手足肌肉的活動,又可馬上產(chǎn)生成就感,在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)適宜行為時,要及時通過精神或物質(zhì)獎勵,使之強(qiáng)化再現(xiàn)。
3.3 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練
孤獨(dú)癥兒童平衡能力差,重心不穩(wěn),協(xié)調(diào)性運(yùn)動障礙,進(jìn)行滑板爬、蕩秋千、羊角球、袋鼠跳等感覺統(tǒng)合訓(xùn)練,以促進(jìn)姿勢和重心的穩(wěn)定,抑制皮膚觸覺過敏,從而改善注意力,減輕空間知覺障礙現(xiàn)象。
3.4 語言訓(xùn)練
首先進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練,如吹羽毛、吹喇叭、吸飲料、吸面條及咂舌、伸舌、彈舌的構(gòu)音器官運(yùn)動訓(xùn)練,然后進(jìn)行語言的理解、表達(dá)訓(xùn)練,以其喜歡的玩具為誘餌,要求其用手勢語表示“要”后,方給玩具,當(dāng)偶然發(fā)音時給予鼓勵,然后按語言發(fā)育遲滯訓(xùn)練法逐階段訓(xùn)練[18]。
3.5 非言語交際行為的干預(yù)
非言語交際能力的發(fā)展是語言能力發(fā)展的基礎(chǔ),它體現(xiàn)個體交流能力的發(fā)展水平[19]。其方法為讓患兒鼻出氣,加強(qiáng)鼻腔的氣流;然后建立口鼻的氣流對照感覺,先讓其發(fā)與口有關(guān)的音素如“哦”和“嗯”音。以這樣的訓(xùn)練方式,就可以達(dá)到共鳴的效果[20]。
3.6 另有研究表明,在音樂臨界期內(nèi)(約12歲以前),兒童對音樂都有很好的反應(yīng)能力,豐富多彩的音樂教育活動能有效地改善身心功能、協(xié)調(diào)他們身心健康、提高生活品質(zhì),以及矯正兒童不良行為。因此,在訓(xùn)練時結(jié)合音樂治療的理念,每次播放《幸福拍手歌》,讓其模仿拍手、跺腳、伸腰、擠眼和拍肩等動作。還教給他一些日常動作的模仿,如擺手表示“再見”等[21]。
3.7 交往能力訓(xùn)練(集體訓(xùn)練)
孤獨(dú)癥兒童交往障礙,首先要對其進(jìn)行身體感覺游戲訓(xùn)練如擁抱等,然后進(jìn)行玩具介入游戲訓(xùn)練,后進(jìn)行角色替換游戲。集訓(xùn)的方式有利于增進(jìn)自我與他人的意識。在社交方面,社會交往質(zhì)的障礙為孤獨(dú)癥的核心特征,交會性注意(joint attention)是近十來年在這一方面研究的重點(diǎn)之一。所謂交會性注意,是指對周圍人、物、事注意的協(xié)調(diào)分配,兒童調(diào)整注視點(diǎn),兒童和成人的注意力的會聚在同一個注意對象上,其實(shí)質(zhì)是和成人共享周圍信息,即相依性認(rèn)知(interdependent cognitive)[16]。交會性注意大致可分為兩種類型:要求性(imperative)注意指向,表示兒童要達(dá)到什么目的,想要得到某件東西,如主動揮舞玩具以企圖得到餅干;表白性(declarative)注意指向,表示對事物的簡單評價,明白了對方的意思,感受某種體驗所表現(xiàn)出來的外部特征。以上敘述的是孤獨(dú)癥兒童社會交往方面為典型的缺陷[22]。
3.8 中醫(yī)認(rèn)為孤獨(dú)癥屬“五遲”、“多動”范圍,由于先天秉賦不足,肝腎虧損,精血匱乏,五臟精氣不能上榮元神之府,病變在腦,累及神志,而見失語之癥[23]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為孤獨(dú)癥患者腦部的皮質(zhì)語言系統(tǒng)中各皮質(zhì)區(qū)域之間的功能性連結(jié)欠發(fā)達(dá)[24]。
3.9 家庭指導(dǎo)
指導(dǎo)父母為患兒提供健康、歡樂輕松的生活環(huán)境及足夠的文化刺激、和睦的家庭氛圍,對患兒非語言信號要及時給予反應(yīng),經(jīng)常進(jìn)行親子游戲,同患兒一起購物、洗刷等,開闊患兒視野,提高其注意力,改善不良行為,糾正偏食,多食天然食品如魚、肉、牛奶、蜂蜜、水果及核桃、花生、大豆、芝麻等食物[25]。
總之,孤獨(dú)癥兒童明顯的障礙有社會交往障礙、言語交流障礙和興趣狹窄、行為刻板,大多數(shù)患兒的預(yù)后不樂觀,并且其發(fā)病率有緩慢增加的趨勢[26]。治療前或治療時可播放兒童音樂,用輕柔的聲音呼喚患兒乳名,消除其緊張和恐懼心理,刺激孩子語言交流欲望,并分散患兒因緊張而引起的過分注意力集中;同時治療者手法應(yīng)輕柔而有耐心,并注意在整個治療期間要增強(qiáng)家長對患兒的耐心和信心,以確保治療的配合和療效的鞏固[27]。
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