孤獨(dú)癥兒童語言特點(diǎn)與康復(fù)治療現(xiàn)狀

作者：馮蘭云 鄭艷君 　　作者單位：天津市兒童醫(yī)院
　　【關(guān)鍵詞】 兒童 孤獨(dú)癥 康復(fù)治療 語言

　　兒童孤獨(dú)癥(自閉癥)屬于廣泛性發(fā)育障礙一類疾病，是以社會(huì)交往障礙、言語發(fā)育障礙、興趣范圍狹窄和刻板重復(fù)的行為方式為基本臨床特征的一組行為征候群[1]。語言交流障礙是孤獨(dú)癥的第二大主癥，有研究報(bào)道大約一半孤獨(dú)癥患者終生沉默[2]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，患病率約為兒童人口的0.2%～0.5%，并呈逐年上升趨勢，至2005年，美國報(bào)道發(fā)病率達(dá)到1/150，國內(nèi)只有局部統(tǒng)計(jì)學(xué)報(bào)道，估計(jì)達(dá)1/1 000，約50%的孤獨(dú)癥者，其功能性口頭語言發(fā)育存在障礙[3]，且大多數(shù)患兒初多因語言障礙而來門診就診，因此，語言訓(xùn)練在孤獨(dú)癥兒童的治療中顯得非常重要。
　　1 孤獨(dú)癥概況及干預(yù)

　　孤獨(dú)癥兒童的主要障礙是社會(huì)交往缺乏，他們?nèi)狈贤ń涣鞯膭?dòng)機(jī)和興趣，對(duì)周圍的人和事表現(xiàn)冷淡，不能和周圍的社會(huì)群體建立良好的正常關(guān)系。有些孤獨(dú)癥兒童終生不語，但在語音、語調(diào)、語法特別是語用方面存在嚴(yán)重問題。要幫助孤獨(dú)癥兒童解決他們的行為問題，幫助他們和周圍的世界建立聯(lián)系，語言便是溝通的重要的工具。關(guān)注孤獨(dú)癥兒童的語言問題，促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童的語言發(fā)展，顯得尤為重要[4]。
　　1.1 自1943年Kanner發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥后，兒童孤獨(dú)癥(childhood auism，CA)的治療越來越受到重視。目前對(duì)孤獨(dú)癥的治療大多數(shù)在特殊教育學(xué)校，采用結(jié)構(gòu)化教育、行為矯正治療、感覺統(tǒng)合療法、聽覺統(tǒng)合療法、應(yīng)用行為分析法及藥物療法、加入語言訓(xùn)練治療[5]。應(yīng)用行為分析療法(applied behavioral analysis，ABA)主要采用正強(qiáng)化訓(xùn)練、個(gè)別訓(xùn)練、群體訓(xùn)練、自然環(huán)境訓(xùn)練等，而鸚鵡學(xué)舌問題是語言訓(xùn)練中的難點(diǎn)，故對(duì)鸚鵡學(xué)舌想象的突破，對(duì)孤獨(dú)癥兒童的語言訓(xùn)練具有很強(qiáng)的實(shí)際意義。目前，對(duì)這一群體的康復(fù)訓(xùn)練策略，一般以維持注意力、引發(fā)動(dòng)機(jī)、示范與模仿、使用強(qiáng)化物等為主要干預(yù)手段[6]。
　　1.2 《世界衛(wèi)生組織于2001年頒布了《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning，Disabisability and Health，ICF)，提供了新的殘疾模式，為我們認(rèn)識(shí)殘疾現(xiàn)象，發(fā)展康復(fù)事業(yè)，提供了理論基礎(chǔ)和分類方法。把ICF中出現(xiàn)一些項(xiàng)目的內(nèi)涵擴(kuò)大了[7]。同時(shí)也避免了過去使用的對(duì)殘疾人帶有貶義的消極詞匯。機(jī)能障礙用身體功能和結(jié)構(gòu)(bodyfunctions and structure)來替代，將功能和結(jié)構(gòu)分開處理，以更全面地反映身體水平上的功能障礙狀態(tài)。能力障礙用活動(dòng)(activity)來替代，由此導(dǎo)致的殘疾狀態(tài)用活動(dòng)受限(activity limitation)表示。社會(huì)性利用參與(participation)來替代，由此導(dǎo)致的殘疾狀態(tài)用參與局限(participation restriction)表示[8]。
　　1.2.1 環(huán)境因素的引入：社會(huì)環(huán)境特別是人們心目中的價(jià)值觀或偏見等所造成的社會(huì)意識(shí)環(huán)境對(duì)殘疾的發(fā)生回產(chǎn)生很大的影響。這種注重環(huán)境因素的思考方式，是國際社會(huì)長期研究殘疾及其影響的結(jié)果[9]。
　　1.2.2 交互作用的模式：在ICIDH的模式中，各個(gè)項(xiàng)目間的關(guān)系是單向、平面式的模式，而在ICF模式中，各個(gè)項(xiàng)目間的關(guān)系是雙向的、有關(guān)聯(lián)的、相互作用的，是多維度的模式。
　　1.2.3 重視個(gè)人體驗(yàn)：ICF重視個(gè)人體驗(yàn)的重要性，個(gè)體在社會(huì)活動(dòng)中悲觀、失望，有明顯的焦慮、抑郁，無繼續(xù)生存的愿望及信心，會(huì)直接影響活動(dòng)與參與能力，直接影響健康狀況[10]。
　　1.3 運(yùn)用ICF建立兒童語言康復(fù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)原則

　　(1)注重兒童的發(fā)育水平和認(rèn)知發(fā)展?fàn)顩r。(2)充分認(rèn)識(shí)兒童言語能力的可塑性和整體性。兒童語言的習(xí)得是以整體的方式進(jìn)行的，是語言規(guī)則范疇、語言認(rèn)知范疇、語言操作范疇和交際范圍4個(gè)方面綜合作用的結(jié)果，因此要運(yùn)用綜合性的教學(xué)活動(dòng)，全面提升兒童的語言能力[11]。(3)充分利用兒童語言功能的代償性與優(yōu)勢功能的主導(dǎo)性。(4)強(qiáng)調(diào)語義信息的多維性和語言編碼的多維性[12]。
　　2 孤獨(dú)癥兒童語言發(fā)育障礙與特征
　　因兒童孤獨(dú)癥患兒首診主訴以言語障礙為主(占84%)[13]。近年來由于家長識(shí)別能力增加，前來就診的孤獨(dú)癥兒童增加。孤獨(dú)癥患兒在社會(huì)交往、語言和感知覺的調(diào)控、事物的認(rèn)知和反應(yīng)、以及運(yùn)動(dòng)形式等方面存在異常。就診時(shí)的主訴絕大多數(shù)是不會(huì)講話、吐字不清，可見父母容易發(fā)現(xiàn)并引起重視的大多是患兒的語言。孤獨(dú)癥患兒臨床表現(xiàn)為孤獨(dú)，不與人交往、無社交性微笑、言語發(fā)育延遲、自語不知所云、刻板動(dòng)作、興趣單調(diào)，理解能力明顯缺乏，模仿語言和重復(fù)語言多見，且有人稱代詞混淆不清，對(duì)他人的語言和非語言性啟示缺乏情緒反應(yīng)，部分表現(xiàn)為語音單調(diào)刻板、重音錯(cuò)誤等。
　　2.1 孤獨(dú)癥兒童的“鸚鵡學(xué)舌”現(xiàn)象非常常見，也是產(chǎn)生主動(dòng)語言的主要障礙點(diǎn)[14]。孤獨(dú)癥兒童的語言問題更為復(fù)雜，個(gè)體差異明顯，可以說一百個(gè)孤獨(dú)癥兒童就有一百種語言障礙。孤獨(dú)癥兒童的語言發(fā)展明顯落后與同齡的正常兒童，屬于語言發(fā)育遲緩。而孤獨(dú)癥兒童在使用語言進(jìn)行交際時(shí)，其言語形式和運(yùn)用方面又常出現(xiàn)異常。因此孤獨(dú)癥兒童既存在語言障礙，又具有言語障礙，語言問題是孤獨(dú)癥兒童存在的嚴(yán)重問題。
　　2.2 孤獨(dú)癥兒童的語音發(fā)展中為嚴(yán)重的問題是超音段音位的發(fā)展異常，即那些由非音質(zhì)(音色)音素確定的語調(diào)、重音、語氣、速度、節(jié)律等。雖然部分孤獨(dú)癥兒童可以背整首詩或唱整首歌曲，甚至大段的敘述語句，但是他們說話時(shí)猶如木偶一般，十分機(jī)械，一字一頓。缺乏語音的音調(diào)、節(jié)奏、抑揚(yáng)頓挫的變化，不能像普通人那樣通過語調(diào)的變化，輕重音的改變以及其他的非語言的溝通方式來表現(xiàn)情緒或是感受，語言的流暢度及節(jié)律與正常人有明顯的差異，也不能在不同的情境中使用不同的音量。這可能和孤獨(dú)癥兒童的腦部發(fā)育不全有關(guān)，因?yàn)闇贤ㄖ械恼Z言符號(hào)部分和非語言部分別由左右腦控制，絕大部分人的左腦控制語言符號(hào)，而表達(dá)時(shí)的非語言部分主要來自右腦，如語氣、語調(diào)、輕重、情緒、身體的姿勢等。
　　2.3 國外追蹤研究 研究發(fā)現(xiàn)倒退型組兒童比非倒退型組的兒童語言障礙更嚴(yán)重(尤其是語言表達(dá)能力)，行為障礙更嚴(yán)重，智商更低，適應(yīng)能力更差，而運(yùn)動(dòng)技能一般無明顯的倒退，倒退型發(fā)生的原因不明，也有學(xué)者研究顯示，約有1/3該類孤獨(dú)癥兒童發(fā)病前常常有生活事件誘發(fā)[15]。國外有學(xué)者研究報(bào)道，倒退型兒童幼年期體弱多病，常常接受抗生素的治療[16]。
　　2.4 自閉癥兒童個(gè)體差異性大，尤其是語言發(fā)展水平更是因人而異，到目前為止還沒有一套放之四海而皆準(zhǔn)的干預(yù)模式，因此干預(yù)者要學(xué)會(huì)分析每一個(gè)兒童的具體情況，在干預(yù)計(jì)劃制訂之前，對(duì)于兒童的語言能力狀況要做出詳細(xì)的評(píng)估，了解兒童的優(yōu)勢與不足，在此基礎(chǔ)上制定的干預(yù)計(jì)劃與目標(biāo)就能做到有的放矢，事半功倍。其中有一些行為已經(jīng)嚴(yán)重影響了干預(yù)效果，如非常高頻率的吐唾沫、抑制不住的長時(shí)間的大笑，只有將行為矯正與語言訓(xùn)練結(jié)合起來，雙管齊下才能確保干預(yù)目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)[17]。
　　3 康復(fù)治療現(xiàn)狀

　　3.1 心理治療

　　孤獨(dú)癥兒童行為、情緒波動(dòng)大，難自控，故要建立良好的醫(yī)患關(guān)系消除其緊張、焦慮、懼怕的情緒。尋找患兒出現(xiàn)病態(tài)行為的規(guī)律性及影響因素。
　　3.2 日常生活能力訓(xùn)練

　　首先限制其活動(dòng)范圍，終使其與訓(xùn)練人員對(duì)坐，訓(xùn)練人員主動(dòng)尋找患兒目光，并逐漸延長注視時(shí)間，以患兒喜歡的物品為契機(jī)，展開訓(xùn)練，若患兒喜歡開水龍頭，就讓其打開水龍頭，學(xué)會(huì)洗手、洗臉，若不按指令進(jìn)行，就剝奪其開水龍頭的權(quán)利。然后，進(jìn)行自助飲食、穿脫衣服及自行排泄的訓(xùn)練，訓(xùn)練可用逆向鏈鎖法，從后一個(gè)動(dòng)作學(xué)起，如把脫至膝下的褲管拉下，即能直接感受手足肌肉的活動(dòng)，又可馬上產(chǎn)生成就感，在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)適宜行為時(shí)，要及時(shí)通過精神或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，使之強(qiáng)化再現(xiàn)。
　　3.3 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練

　　孤獨(dú)癥兒童平衡能力差，重心不穩(wěn)，協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)障礙，進(jìn)行滑板爬、蕩秋千、羊角球、袋鼠跳等感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，以促進(jìn)姿勢和重心的穩(wěn)定，抑制皮膚觸覺過敏，從而改善注意力，減輕空間知覺障礙現(xiàn)象。
　　3.4 語言訓(xùn)練

　　首先進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，如吹羽毛、吹喇叭、吸飲料、吸面條及咂舌、伸舌、彈舌的構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，然后進(jìn)行語言的理解、表達(dá)訓(xùn)練，以其喜歡的玩具為誘餌，要求其用手勢語表示“要”后，方給玩具，當(dāng)偶然發(fā)音時(shí)給予鼓勵(lì)，然后按語言發(fā)育遲滯訓(xùn)練法逐階段訓(xùn)練[18]。
　　3.5 非言語交際行為的干預(yù)

　　非言語交際能力的發(fā)展是語言能力發(fā)展的基礎(chǔ)，它體現(xiàn)個(gè)體交流能力的發(fā)展水平[19]。其方法為讓患兒鼻出氣，加強(qiáng)鼻腔的氣流;然后建立口鼻的氣流對(duì)照感覺，先讓其發(fā)與口有關(guān)的音素如“哦”和“嗯”音。以這樣的訓(xùn)練方式，就可以達(dá)到共鳴的效果[20]。
　　3.6 另有研究表明，在音樂臨界期內(nèi)(約12歲以前)，兒童對(duì)音樂都有很好的反應(yīng)能力，豐富多彩的音樂教育活動(dòng)能有效地改善身心功能、協(xié)調(diào)他們身心健康、提高生活品質(zhì)，以及矯正兒童不良行為。因此，在訓(xùn)練時(shí)結(jié)合音樂治療的理念，每次播放《幸福拍手歌》，讓其模仿拍手、跺腳、伸腰、擠眼和拍肩等動(dòng)作。還教給他一些日常動(dòng)作的模仿，如擺手表示“再見”等[21]。
　　3.7 交往能力訓(xùn)練(集體訓(xùn)練)

　　孤獨(dú)癥兒童交往障礙，首先要對(duì)其進(jìn)行身體感覺游戲訓(xùn)練如擁抱等，然后進(jìn)行玩具介入游戲訓(xùn)練，后進(jìn)行角色替換游戲。集訓(xùn)的方式有利于增進(jìn)自我與他人的意識(shí)。在社交方面，社會(huì)交往質(zhì)的障礙為孤獨(dú)癥的核心特征，交會(huì)性注意(joint attention)是近十來年在這一方面研究的重點(diǎn)之一。所謂交會(huì)性注意，是指對(duì)周圍人、物、事注意的協(xié)調(diào)分配，兒童調(diào)整注視點(diǎn)，兒童和成人的注意力的會(huì)聚在同一個(gè)注意對(duì)象上，其實(shí)質(zhì)是和成人共享周圍信息，即相依性認(rèn)知(interdependent cognitive)[16]。交會(huì)性注意大致可分為兩種類型：要求性(imperative)注意指向，表示兒童要達(dá)到什么目的，想要得到某件東西，如主動(dòng)揮舞玩具以企圖得到餅干;表白性(declarative)注意指向，表示對(duì)事物的簡單評(píng)價(jià)，明白了對(duì)方的意思，感受某種體驗(yàn)所表現(xiàn)出來的外部特征。以上敘述的是孤獨(dú)癥兒童社會(huì)交往方面為典型的缺陷[22]。
　　3.8 中醫(yī)認(rèn)為孤獨(dú)癥屬“五遲”、“多動(dòng)”范圍，由于先天秉賦不足，肝腎虧損，精血匱乏，五臟精氣不能上榮元神之府，病變?cè)谀X，累及神志，而見失語之癥[23]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為孤獨(dú)癥患者腦部的皮質(zhì)語言系統(tǒng)中各皮質(zhì)區(qū)域之間的功能性連結(jié)欠發(fā)達(dá)[24]。
　　3.9 家庭指導(dǎo)

　　指導(dǎo)父母為患兒提供健康、歡樂輕松的生活環(huán)境及足夠的文化刺激、和睦的家庭氛圍，對(duì)患兒非語言信號(hào)要及時(shí)給予反應(yīng)，經(jīng)常進(jìn)行親子游戲，同患兒一起購物、洗刷等，開闊患兒視野，提高其注意力，改善不良行為，糾正偏食，多食天然食品如魚、肉、牛奶、蜂蜜、水果及核桃、花生、大豆、芝麻等食物[25]。
　　總之，孤獨(dú)癥兒童明顯的障礙有社會(huì)交往障礙、言語交流障礙和興趣狹窄、行為刻板，大多數(shù)患兒的預(yù)后不樂觀，并且其發(fā)病率有緩慢增加的趨勢[26]。治療前或治療時(shí)可播放兒童音樂，用輕柔的聲音呼喚患兒乳名，消除其緊張和恐懼心理，刺激孩子語言交流欲望，并分散患兒因緊張而引起的過分注意力集中;同時(shí)治療者手法應(yīng)輕柔而有耐心，并注意在整個(gè)治療期間要增強(qiáng)家長對(duì)患兒的耐心和信心，以確保治療的配合和療效的鞏固[27]。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1 O’Brien G，Pearson J.Autism and learning disability.Autism，2004，8：125140.

　　2 李雪榮，陳勁海主編.孤獨(dú)癥診斷學(xué).第1版.長沙：中南大學(xué)出版社，2004.41：105.

　　3 曹楊，劉長輝，關(guān)濤，等.兒童孤獨(dú)癥康復(fù)因素分析.中國臨床康復(fù)，2006，10：120.

　　4 吳月芹.淺談孤獨(dú)癥兒童的語言問題.南京特教學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，12：4446.

　　5 王麗梅，楊薇，趙文紅.語言訓(xùn)練治療兒童孤獨(dú)癥康復(fù)療效觀察.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2007，4：9293.

　　6 戴淑鳳主編.讓孤獨(dú)癥兒童走出孤獨(dú).第1版.北京：中國女性出版社，2005.5255.

　　7 程凱，邱卓英.ICF理論與方法在兒童聽力語言殘疾康復(fù)中的應(yīng)用研究.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13：490492.

　　8 聯(lián)合國殘疾人權(quán)利公約.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13：101108.

　　9 邱卓英，荀芳，張愛民譯.世界衛(wèi)生組織殘疾人與康復(fù)行動(dòng)計(jì)劃(2006～2011年).中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13：109110.

　　10 邱卓英，李建軍.國際社會(huì)有關(guān)殘疾與康復(fù)的理念和發(fā)展戰(zhàn)略的研究.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13：111113.

　　11 Carrow Woolfolk E，Lynch JI.Integrative approach to language disorders in children.Gran and Strantton，1982，1025.

　　12 盛玉麒，程凱.語言的信息屬性與語言的習(xí)得.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2004，10：717719.

　　13 吳立新，尚小領(lǐng).兒童孤獨(dú)癥致言語功能分析.J Clin Otorhinolaryngol(China)，2006，20：614.

　　14 焦振崗，彭紅，曹靜.孤獨(dú)癥兒童語言矯正訓(xùn)練1例.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13：783784.

　　15 Christopher JA，sears LL，Williams PG，et al.Pamilial medical and developmental of children with autism and a history of language regression Journal of Developmental and Physical.Disabilities，2004，16：163170.

　　16 Sandler RH，F(xiàn)inegold SM，Bolte ER，et al.Short term benefit form oral vancomycin treatment of regressive onset autism.J Child Neurol，2000，15：429435.

　　17 張琴，昝飛.自閉癥兒童語言能力訓(xùn)練的特征分析.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11：32453247.

　　18 張躍，田國英，周永紅.孤獨(dú)癥兒童的綜合康復(fù)訓(xùn)練.江蘇醫(yī)藥，2006，10：979.

　　19 昝飛，馬紅英.自閉癥兒童的干預(yù)內(nèi)容與方法.中國臨床康復(fù)，2005，9：136137.

　　20 趙春燕，張福娟.自閉癥兒童語言初期訓(xùn)練的案例報(bào)告.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11：32423244.

　　21 張焱.音樂治療干預(yù)高功能孤獨(dú)癥兒童行為訓(xùn)練的個(gè)案研究.中國特殊教育，2005，8：3843.

　　22 劉軍，蘇林雁，王伯蘭.伴語言倒退孤獨(dú)癥兒童53例社交障礙臨床研究.中國實(shí)用兒科雜志，2005，3：161162.

　　23 姚寶珍，凌偉，夏利平，等.腦性癱瘓患兒語言障礙的綜合治療.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28：192193.

　　24 馬瑞玲，袁青，靳瑞.針刺配合行為干預(yù)療法對(duì)兒童孤獨(dú)癥行為的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26：419422.

　　25 周惠嫦，張盤德.獎(jiǎng)勵(lì)法語言訓(xùn)練孤獨(dú)癥兒童的語言交流障礙.中國臨床康復(fù)，2006，10：6971.

　　26 Newschaffer CJ，F(xiàn)alb MD，Gurney JG.National autism prevalence trends from United States special education data.Pediatrics，2005，11：277282.

　　27 謝慧清.孤獨(dú)癥兒童語言障礙的中西醫(yī)結(jié)合治療.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，8：11611163.