雙腔喉罩在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

作者：黃惠瓊　姚向國(guó)　　作者單位：福建省廈門(mén)市婦幼保健院麻醉科

　　【摘要】 目的　探討雙腔喉罩在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法　擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為喉罩組(L組)與氣管插管組(T組)，每組30例。觀察插管(喉罩)前后以及拔管(喉罩)即刻患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、氣道平均壓(Pmean)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)，并記錄術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果　L組在置入期和拔除期HR、MAP的變化均較T組小(P<0.05)。2組Pmean、SpO2、PetCO2在氣腹前后變化一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。L組并發(fā)癥少于T組(P<0.05)。結(jié)論　與氣管插管全麻相比，雙腔喉罩用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉，心血管應(yīng)激反應(yīng)小，并發(fā)癥少。
　　【關(guān)鍵詞】 雙腔喉罩;氣管插管;腹腔鏡手術(shù)
　　近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快而被臨床廣泛接受。傳統(tǒng)麻醉的呼吸管理大多采用氣管插管，近年來(lái)喉罩以操作簡(jiǎn)單、氣道損傷少、患者易耐受而被逐步應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)。本文旨在通過(guò)與氣管插管全麻比較，探討雙腔喉罩在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。
　　1　資料與方法
　　1.1　一般資料
　　擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例，ASAⅠ級(jí)～Ⅱ級(jí)，年齡19～60歲，體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2。手術(shù)包括子宮肌瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、亞急診宮外孕手術(shù)、盆腔粘連松解等?；颊唠S機(jī)分成氣管插管組(T組)和喉罩組(L組)，每組30例。術(shù)前患者血、尿常規(guī)，肝腎功能，X線胸片，心電圖無(wú)明顯異常。
　　1.2　麻醉方法

　　術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖3 mg，阿托品0.5 mg，入室后麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪噠唑侖0.03 g、舒芬太尼0.3 g、依托咪酯0.3 g、順式阿曲庫(kù)胺0.1 g，待下頜松弛后插入氣管導(dǎo)管7.0～7.5 G或者雙腔喉罩通氣道(3～4 G，新加坡萊吉喉罩有限公司)。接呼吸機(jī)控制呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比1∶1.5。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚2～2.5 mg/kg，間斷注射舒芬太尼、阿曲庫(kù)胺。手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)截石位頭低腳高45°傾斜，用Olympus VHI氣腹機(jī)充入CO2氣體建立氣腹，維持腹內(nèi)壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氣腹時(shí)間28～64 min。
　　1.3　觀察指標(biāo)

　　分別于患者入室麻醉前(T0)、人工氣道建立成功時(shí)(T1)、氣腹后5 min(T2)、拔管(喉罩)前即刻(T3)、拔管(喉罩)后即刻(T4)記錄平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse saturation of blood oxygen，SpO2)、平均氣道壓(mean airway pressure，Pmean)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal CO2 gas tension，PetCO2)，蘇醒期躁動(dòng)情況及術(shù)后不良反應(yīng)(返流、誤吸、聲嘶或咽喉不適)等。
　　1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x-±s表示，組內(nèi)參數(shù)變化采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用協(xié)方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2　結(jié)果

　　2.1　一般資料情況
　　2組患者年齡、體重、麻醉時(shí)間、氣腹時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。表1　2組患者一般情況比較
　　2.2　血流動(dòng)力學(xué)改變情況

　　L組在置入期和拔除期HR、MAPM變化均較T組小(P<0.05)。見(jiàn)表2。表2　2組患者血流動(dòng)力學(xué)改變情況

　　2.3　并發(fā)癥發(fā)生情況
　　L組并發(fā)癥明顯少于T組(P<0.05)。見(jiàn)表3。表3　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

　　3　討論

　　婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)間一般較短，對(duì)患者的疼痛刺激和肌松要求相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)小，術(shù)畢要求蘇醒迅速。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為氣管插管機(jī)械通氣是腹腔鏡手術(shù)的安全方法但可能會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。
　　既往研究報(bào)道，氣管插管作為傷害性刺激的強(qiáng)度大約是切皮刺激強(qiáng)度的150%。氣管插管時(shí)喉鏡、 氣管導(dǎo)管刺激聲門(mén)及呼吸道黏膜，引起交感神經(jīng)興奮性增高，釋放兒茶酚胺類物質(zhì)，從而導(dǎo)致血壓升高、 心率增快，甚至心律失常[1]。拔管時(shí)患者自主呼吸及各種反射恢復(fù)，經(jīng)常出現(xiàn)劇烈躁動(dòng)和刺激性嗆咳，難以耐管，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯。相比之下，喉罩對(duì)心血管刺激反應(yīng)要小的多，本次實(shí)驗(yàn)可見(jiàn)，L組在T1、T4時(shí)點(diǎn)的MAP、HR明顯低于同時(shí)點(diǎn)的T組(P<0.05)，顯而易見(jiàn)雙腔喉罩對(duì)患者循環(huán)干擾較小，耐受性好，在減少心血管應(yīng)激反應(yīng)方面明顯優(yōu)于氣管插管組。所以臨床上對(duì)心腦血管疾病的手術(shù)患者，喉罩更為適合。
　　但普通LMA密閉性仍欠佳，可能存在反流及誤吸的危險(xiǎn)。雙腔喉罩 (proseal laryngea lmask air way，PLMA)是經(jīng)典喉罩的改良產(chǎn)品，大優(yōu)點(diǎn)是更寬大的套囊和增加了一根對(duì)胃腸道起到密封和引流用的管道，在提高喉罩通氣效果的同時(shí)，又能防止胃內(nèi)容物的反流和誤吸，密閉性好，可允許較高的氣道壓并能將呼吸道和消化道分隔，因此 PLMA 拓寬了 LMA 的臨床應(yīng)用范圍[2]。近年來(lái)已有 PLMA 成功用于各種腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道[3,4]。本研究結(jié)果顯示，2組在插管(罩)操作和術(shù)中均未出現(xiàn)返流、誤吸，術(shù)后隨訪無(wú)術(shù)中知曉。拔管過(guò)程中T組有14例患者出現(xiàn)躁動(dòng)或嗆咳反應(yīng)，術(shù)后11例自覺(jué)咽喉疼痛，而L組有2例咽喉不適，經(jīng)對(duì)癥處理后多在24 h內(nèi)緩解。
　　腹腔鏡手術(shù)前需要建立人工氣腹，隨著CO2的彌散，PetCO2迅速升高，腹內(nèi)壓也隨之增加，加上術(shù)中頭低腳高位，使得橫膈抬高，胸肺順應(yīng)性下降，氣道壓升高，同時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺水平迅速上升，血管阻力增加，從而導(dǎo)致MAP和HR也隨之升高，本研究可見(jiàn)，2組患者在T2時(shí)點(diǎn)都比基礎(chǔ)值T0高(P<0.05)，而PetCO2比氣腹前顯著增加，但在正壓控制呼吸下，高流量純氧的持續(xù)吸入，使得PetCO2維持在正常范圍內(nèi)，不會(huì)發(fā)生高碳酸血癥。在不同時(shí)間點(diǎn)的SpO2均能維持在96%以上，說(shuō)明雙腔喉罩能維持良好的氣管密閉性，與傳統(tǒng)插管一樣都能獲得滿意的肺通氣。
　　綜上所述，雙腔喉罩用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，氣道密封性良好，并發(fā)癥少，安全可靠。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1　孫輝平，楊浩波，蔡宏偉.全麻誘導(dǎo)插管期間聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和腦電雙頻指數(shù)變化的臨床研究.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007,17：3040-3042.

　　2　周仁龍，杭燕南.第三代喉罩的臨床應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2006,11：880- 882.

　　3　黃書(shū)祥.雙腔喉罩用于電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)128例臨床分析.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008,3：373.

　　4　李春華，陳錫明，尤新民.氧化亞氮對(duì)雙腔喉罩套囊內(nèi)壓的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2008,24：473-475.