惡性腫瘤合并糖尿病患者PICC置管的回顧

　　作者：李軍梅,董慧敏　　作者單位：730050 甘肅蘭州，甘肅省腫瘤醫(yī)院供應室
　　【摘要】目的探討PICC置管在惡性腫瘤合并糖尿病患者化療中的應用。方法置管前監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)數(shù)值分為兩組。結果 血糖值增高，患者導管口感染及靜脈炎發(fā)生率明顯增加。結論PICC導管感染與血糖值有關，空腹血糖>10mmol/L，導管相關性并發(fā)癥增多。
　　【關鍵詞】 惡性腫瘤;糖尿病;PICC

　　惡性腫瘤患者，化療是主要的治療方法之一。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈(PICC)導管，已被廣泛應用于長期輸液或輸入刺激性化療藥物、高滲性及粘稠藥物常用的一條給藥途徑[1]。惡性腫瘤合并糖尿病患者化療中更應謹慎。腫瘤是一種高消耗性疾病，而糖尿病由于胰島素缺乏，造成糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝失衡，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。因此，對腫瘤合并糖尿病的患者行PICC置管應特別慎重，加強護理至關重要。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 我科從2008年1月-2009年12月成功為腫瘤患者置入PICC導管236例，其中29例為惡性腫瘤合并糖尿病，5例為化療中繼發(fā)為糖尿病。這34例中，男21例，女13例;年齡29～78歲，中位年齡53.5歲，消化道腫瘤11例，腦瘤6例，肺癌8例，淋巴瘤4例，鼻咽癌5例。
　　1.2 方法

　　1.2.1 材料 德國貝朗公司的PICC導管(14Fr)，電子血糖監(jiān)測儀(蘇州施來醫(yī)療器械有限公司)，3M透明敷料(7cm×8.5cm)，無針密閉輸液接頭(深圳市安特高科實業(yè)有限公司)，PICC穿刺包，皮尺，3M繃帶，脫敏膠帶，20ml注射器，生理鹽水250ml一瓶，肝素鈉一支(12500U)，0.5%碘伏一瓶(60ml)，無菌手套兩副，愛爾施快速手消毒液。
　　1.2.2 血管選擇方法 置管前與患者及家屬進行溝通，評估血管狀況，盡量以右側路徑為主，貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，第三為頭靜脈。穿刺部位無損傷或感染，佳穿刺點為肘窩下二橫指處。
　　1.2.3 血糖測量方法 用0.2%安爾碘消毒患者非置管側的無名指，一次性血糖采血針，緊貼指腹，稍用力快速按壓活塞，并囑咐患者手下垂，需要的血量慢慢溢出，等待血糖儀上“一滴血”的標志出現(xiàn)，即刻將血糖儀對準患者指腹，指示卡吸附溢出的血馬上顯示所測數(shù)值。再用輸液貼包扎患者針眼，囑患者壓迫至少4min。
　　1.2.4 置管方法 置管前病房紫外線消毒40min?；颊呷フ砥脚P位，有嚴重呼吸困難者，可取半坐臥位，穿刺側上肢外展90° ，外測量導管置入長度，常規(guī)消毒皮膚三遍，直徑20cm。戴手套、鋪洞巾、沖洗并檢查導管，助手扎止血帶，用穿刺針以15°～30°角度穿刺進入選擇的血管，見回血后減小穿刺角度，再進入1～2mm，輕壓穿刺點上方止血，從插管鞘內(nèi)退出穿刺針芯，將導管推入插管鞘，當導管進入預定長度時，用手指壓住穿刺點外套管的前端固定導管，按順序去掉黃色飛機翼、分離插管鞘，再緩慢將支撐導絲撤出，接上正壓接頭，用10ml肝素鈉配制液抽吸見回血后來回沖洗管腔，脈沖式正壓封管。針眼再次消毒后，用無菌紗布固定，繃帶加壓包扎并壓迫30min，之后松繃帶，并囑患者置管側肢體勿劇烈活動或上舉，以防出血。記錄穿刺日期、血管名稱及置入長度等，后經(jīng)X線透視確認導管在上腔靜脈，才可進行輸液或化療。
　　2 結果

　　根據(jù)WHO對靜脈炎的分級標準，Ⅲ級：中度疼痛，局部輕度腫脹、燒灼;Ⅳ級：為重度頑固性疼痛，中度、重度腫脹。結果見表1。表1 空腹血糖監(jiān)測后兩組導管相關性并發(fā)癥對比表
　　3 護理

　　如果空腹血糖值高于10mmol/L，加之重要臟器有并發(fā)癥，置管就要慎之又慎。不但要考慮患者的凝血功能，還要看白細胞是否在正常范圍內(nèi)，是否對碘伏及3M敷貼過敏等。
　　導管的維護已制定了統(tǒng)一的流程，常規(guī)置管后每天換藥1次，連續(xù)3天，3天后改為3次/周，如局部有滲血應及時更換，換藥時嚴格遵守無菌操作原則。每次更換敷貼后，應在一般護理記錄單上記錄導管留置體內(nèi)的長度，局部皮膚情況及患者主訴。本觀察組有4例病人置管2周后在穿刺點上方有條索狀改變，組織護理專家會診，用金黃散外敷，24h更換1次，5天后條索狀消失，疼痛緩解[3]。導管口紅腫3例，范圍0.7mm×0.8mm，并有少量淡紅色粘稠分泌物2例，嚴格反復消毒針眼，即刻用消毒棉簽沿導管上方2～3cm向針眼處擠壓3次，消毒之后用慶大霉素8萬U，或用所輸抗生素液少許反復消毒針眼，等待干燥后美敷貼固定，同時應當監(jiān)測體溫的變化。并加強換藥次數(shù)，早晚各1次，3天后針眼紅腫消失、干燥，體溫一直在正常范圍內(nèi)波動。
　　由于腫瘤病人血液粘稠度高，所以置管成功后一定要用肝素鈉配制液50U/ml來回沖洗導管，以防血栓形成，24h封管1次。
　　有1例由于血糖未控制好，肢體腫脹嚴重，連續(xù)測得空腹血糖3天的平均值為23.8 mmol/L，腫脹側肢體超過正常臂圍10cm，迫使拔管，予以積極處理，半個月腫脹減輕。另一病人化療4個療程后，上肢開始腫脹，超過正常臂圍5cm，空腹血糖為19.6mmol/L，并用綠茶調(diào)和金黃散外敷5天無改善，拔管。
　　4 討論

　　PICC置管可以減少腫瘤患者反復靜脈穿刺的痛苦，避免了化療藥物外滲的危險，為腫瘤患者化療開辟了一條安全可靠的給藥途徑。另外，腫瘤合并糖尿病后由于血糖較高，皮膚抵抗力下降，容易出現(xiàn)皮膚感染，因此更要加強PICC導管針眼處皮膚的觀察及護理。置管前、化療后血糖的監(jiān)測至關重要，并記錄在體溫單上，便于觀察，空腹血糖如若>10mmol/L，護理人員就要警惕，各班要加強巡視。尤其血糖過高會影響穿刺部位細菌的種植，并與腫瘤細胞的轉化密切相關[4]。其次，由于高血糖會引起碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)代謝的紊亂，而糖尿病伴有腫瘤更易發(fā)生紊亂，并可使分解代謝增加到20%以上[5]。惡性腫瘤患者的焦慮、抑郁情緒可抑制胰島細胞分泌胰島素，致血糖升高[6]。因此，對于腫瘤合并糖尿病的患者如若空腹血糖>10mmol/L時置管就要更加慎重，并且把可能發(fā)生的各種并發(fā)癥要向患者講清。對置入的PICC導管應嚴密觀察及精心護理，盡量將各種并發(fā)癥杜絕在萌芽狀態(tài)。
　　【參考文獻】
　　1 Ngo A，Murphy S. A theory-ba[x]sed intervention to improve nurses knowledge , self-efficacy, and skills to reduce picc occlusion.Journal of infusion Nursing, 2005，28(3):173-181.

　　2 萬桂玲，吳仕光，魏奎香.惡性腫瘤與糖尿病的相關性.齊魯醫(yī)學雜志，2005，20(6):478-480.

　　3 單曉梅，馬小琴.金黃散治療外周中心靜脈導管所致靜脈炎的療效觀察.中華現(xiàn)代護理雜志，2007，4(21):1951-1952.

　　4 李偉平.惡性腫瘤合并糖尿病的關系.中國糖尿病雜志，1996，4(3):185.

　　5 李明秀，王建，樊榮，等.癌癥合并糖尿病患者住院期間的營養(yǎng)治療.第三軍醫(yī)大學校報，2007，29(21):2079-2082.

　　6 袁翠霞.惡性腫瘤合并糖尿病患者化療期間血糖異常影響因素及護理干預.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18(24)：2982-2983